Son los métodos que se emplean durante el registro electroencefalográfico para lograr una activación efectiva. Aunque forman parte del protocolo de estudio, no deben emplearse rígidamente todas las maniobras; debe personalizarse cada caso en dependencia de las particularidades de cada paciente y la razón por la que se realiza el estudio.
1. Privación de sueño:
Puede realizarse de forma parcial o total. La forma parcial implica reducir el número de horas de sueño, despertando al paciente 3 o 4 horas antes de lo usual; lo cual es muy útil en niños pequeños y en pacientes que no cooperan. La privación total se trata de mantenerse despierto durante las 24 horas anteriores al registro.
Es fundamental evaluar las primeras etapas del sueño no REM (Estadios 1 y 2), debido a que es donde ocurren la mayor hipersincronización neuronal y, por tanto, se estimula la aparición de descargas anormales, particularmente puntas y polipuntas.
Es un método de activación muy sensible, que a su vez no debe utilizarse de rutina. Un ejemplo práctico serían los casos severos como las encefalopatías epilépticas donde exista un mal control de crisis múltiples refractarias a tratamiento no sería relevante esta maniobra, incluso aumentaría el riesgo de mayor descompensación e incluso del inicio de un estado epiléptico. Así mismo, sería fundamental realizarla cuando hay un predominio de crisis nocturnas o se está sospechando un tipo de epilepsia que se caracteriza por presentarse durante el sueño.
2. Sensibilidad a la apertura y cierre ocular:
Debe incluirse en el protocolo de registro siempre que el estado de vigilia y la edad del paciente permitan una cooperación efectiva. Debe realizarse luego de 2 o 3 minutos de comenzado el registro. Se le indica al paciente que cierre los ojos y pasados los 10 segundos, se le indica que los abra. Esta secuencia debe repetirse 3 veces.
La respuesta fisiológica sería una atenuación inmediata del ritmo alfa cuando se abren los ojos, es decir se pierde el gradiente postero-anterior. A su vez, cuando vuelve a cerrarlos reaparece la actividad alfa en regiones occipitales.
En la epilepsia benigna occipital tardía tipo Gastaut ocurre el fenómeno de sensibilidad “Fixation-off”. Las descargas se observan cuando el paciente cierra los ojos, pero al fijar la mirada en algún punto desaparecen.
3. Hiperventilación:
Es mucho más eficaz en las epilepsias generalizadas que cursan con ausencias, llegando a promover la aparición de complejos de punta-onda a 3 Hz en el 88% de los pacientes con epilepsia ausencia infantil (denominada Picnolepsia). Sin embargo, también es importante como método activador para las crisis epilépticas de inicio focal.
Hay varias sugerencias para la fisiopatología del enlentecimiento de la actividad eléctrica y de las descargas epileptiformes suscitadas durante la hiperventilación, incluyendo:
- Vasoconstricción causada por hipocapnia.
- Activación del sistema parasimpático.
- Aumento de la sincronización Tálamo-cortical.
Recomendaciones para la HPV:
- Firmar consentimiento, el cual debe incluir la posibilidad de que este procedimiento cause crisis epilépticas, incluso con manifestaciones convulsivas.
- Paciente despierto, sentado, en un ambiente con iluminación adecuada.
- Realizar respiraciones profundas por 3 a 5 minutos, preferentemente a través de la nariz para la adecuada sensibilización de los receptores de la mucosa nasal. Este tipo de respiración es más asociado con la aparición de descargas.
- La frecuencia respiratoria se debe mantener regular entre 20 a 30 respiraciones por minuto.
- El EEG debe ser registrado durante todo el procedimiento y durante 3 minutos después del mismo, para la identificación exacta de la recuperación del trazado después de la HPV.
- Puede ser necesario el uso de remolinos u otros dispositivos, especialmente en niños.
- En los adultos, el método promueve un intercambio de gases de 20 a 50 Litros/min y una disminución en la presión parcial de dióxido de carbono entre 4 a 7 mmHg.
Contraindicaciones de la Hiperventilación:
Es un procedimiento que raras veces se asocia con eventos adversos, pero debe ser suspendida si el paciente desarrolla:
- Dolor torácico.
- Cambios en el segmento ST o en el ritmo del ECG registrado simultáneamente con el EEG.
Durante la HPV deben observarse dos parámetros:
1) Enlentecimiento del trazado:
La respuesta fisiológica esperada característica en la HPV consiste en un aumento de la actividad lenta sincrónica, bilateral y el enlentecimiento de los ritmos alfa y beta.
Es más prominente en los niños. La respuesta más dramática se produce entre 8 y 12 años, en esta edad las zonas más afectadas por enlentecimiento de los ritmos son las regiones occipitales, el cual se extiende gradualmente a otras regiones más anteriores del cerebro.
En adultos normales la actividad lenta por lo general no es marcada, aunque estados como la hipoglucemia pueden aumentar dicho brote de ondas lentas.
 |
Escolar de 8 años con acentuado enlentecimiento del EEG durante la HPV. |
El enlentecimiento cesa aproximadamente 30 segundos después del final de la HPV, pero el mantenimiento de esta actividad no debe ser considerado anormal si persiste por menos de 2 minutos. La respuesta anormal sería un enlentecimiento focal o unilateral del trazado del EEG, ya sea de forma temprana o que persista después del final de la HPV.
 |
Este brote de enlentecimiento generalizado en el rango theta y delta es normal durante la HPV. |
2) Aparición de paroxismos epileptiformes:
La respuesta fisiológica a la HPV nunca debe presentarse con morfología espicular o con paroxismos epileptiformes característicos. Como respuesta patológica, la HPV puede inducir estos paroxismos epileptiformes tipo onda aguda o más habitualmente, complejos de punta-onda de gran amplitud, especialmente en las epilepsias generalizadas.
 |
Punta-Onda generalizada durante la Hiperventilación. |
4. Fotoestimulación o Estimulación luminosa intermitente (ELI):
Es una maniobra muy útil en las epilepsias generalizadas, ya que puede provocar fotoparoxismos epileptiformes en individuos fotosensibles. (puede activar la aparición de descargas de punta-onda en 1-3% de personas normales).
La Fotosensibilidad es un rasgo genético que puede aparecer en la población normal, aunque es más frecuente en epilepsias, sobre todo en las epilepsias genéticas y principalmente aparece en casi la mitad de las epilepsias mioclónicas juveniles (Síndrome de Janz).
Con la ELI a frecuencias bajas (3 Hz) se puede provocar el fenómeno de Pampiglione, donde se observan potenciales visuales gigantes y polifásicos a nivel occipital (frecuentemente asociados a mioclonías). Su presencia ayuda en el diagnóstico de las epilepsias mioclónicas progresivas al ser muy sugestivo de la forma infantil tardía de la Lipofuccinosis ceroidea neuronal o enfermedad de Jansky-Bielchowski.
Contraindicaciones de la Fotoestimulación:
Recomendaciones según el Protocolo del Comité Europeo de la ILAE:
- Firmar consentimiento, el cual debe incluir la posibilidad de que este procedimiento cause crisis epilépticas, incluso convulsiones.
- Debe permanecer despierto, sentado, la sala de examen en penumbra, con luz suficiente para identificar las clonías palpebrales, la respuesta más común a este tipo de estimulación.
- Comenzar la estimulación después de al menos 3 minutos del final de la HPV (algunos sugieren realizarla antes de la HPV, ya que las modificaciones posteriores a esta maniobra pueden persistir).
- Antes de iniciar la fotoestimulación, se debe registrar 2 minutos y medio manteniendo ojos abiertos y 2 minutos y medio con los ojos cerrados, con el objetivo de verificar la sensibilidad al cierre de los párpados y el fenómeno de fixation-off (descargas en las regiones occipitales por pérdida de la fijación visual).
- Se debe utilizar un reflector con lámpara circular que pueda proporcionar destellos con al menos 0,7 joules de intensidad y ofrecer frecuencias entre 0,5 y 60 Hz. El objetivo del reflector circular es para garantizar la excitación de todas las regiones de la retina de manera homogénea, sin embargo, no todos los equipos actuales lo traen.
- El fotoestimulador (estroboscopio) se coloca a 30 cm del nasio del paciente al cual se le indica que mire hacia el centro del reflector y que cierre los ojos cuando se le solicite. Se observa la respuesta fotoparoxística con una incidencia mayor en el momento inmediato después del cierre de los párpados bajo comando.
Se debe realizar de forma separada el estímulo fótico intermitente en 3 condiciones diferentes:
- Al cierre de los párpados
- Con ojos cerrados y, finalmente
- Con ojos abiertos.
Se registra 5 segundos en cada frecuencia de estimulación con 5 segundos de intervalo entre cada una de ellas en las 3 condiciones. Si no existe tiempo suficiente para realizar todas las condiciones, elegir el cierre de los párpados (indicar que cierre los ojos al momento del inicio del estímulo fótico y expandir el período de estimulación por 7 segundos).
Las frecuencias de destellos utilizadas son 1, 2, 8, 10, 15, 18, 20, 25, 40, 50 y 60 Hz. El paciente debe cerrar los ojos en el inicio de cada frecuencia, según el comando del técnico.
Si hay una respuesta fotoparoxística generalizada a una frecuencia particular, hay que omitir las frecuencias restantes y recomenzar la secuencia decreciente iniciando con 60 Hz, 50 Hz, 40 Hz, 25 Hz, 20 Hz, 18 Hz, 15 Hz, 10 Hz, 8 Hz, 2 Hz, 1 Hz. Aplicar las frecuencias en orden descendente hasta que se produzca otra respuesta fotoparoxística generalizada.
Se debe repetir el procedimiento con ojos cerrados y después con los ojos abiertos, en este orden. Con esto, podemos determinar el rango de fotosensibilidad de cada persona, para cada estado (cierre de los párpados, ojos cerrados y ojos abiertos).
Hay que observar y anotar los signos y síntomas clínicos observados y reportados por el paciente, tales como: aleteo de los párpados, clonías de la cara, aparición de dolor de cabeza, mareos o náuseas. Se debe interrumpir el estímulo visual tan pronto haya una respuesta fotoparoxística generalizada tipos 3 o 4 de la clasificación de Waltz.
Clasificación de las respuestas Fotoparoxísticas:
|
Waltz tipo 1 |
Puntas en las regiones occipitales. |
|
Waltz tipo 2 |
Puntas y ondas lentas bifásicas parieto-occipitales. |
|
Waltz tipo 3 |
Puntas y ondas lentas bifásicas parieto-occipitales con propagación para
las regiones frontales. |
|
Waltz tipo 4 |
Polipunta o complejos de punta-onda generalizados. |
Hallazgos durante la ELI:
Durante la ELI pueden evidenciarse tres respuestas, siendo las dos primeras fisiológicas y la última un hallazgo patológico.
1) Arrastre Fótico o Respuesta de Arrastre (Photic driving)
Es una respuesta fisiológica que consiste en la aparición de actividad rítmica en las regiones posteriores, la cual sigue la misma frecuencia o está armónicamente relacionada a la frecuencia del estímulo utilizado (actividad sinusoidal de la misma frecuencia que el flash, predominante en áreas occipitales).
Se identifica cuando las frecuencias de estímulo utilizan las franjas alfa, beta o gama, pero ya puede ser observado en las frecuencias de estímulos fóticos de 5 a 30 Hz.
La respuesta a destellos visuales puede ser verificada horas después del nacimiento, pero la actividad es pobre hasta los 6 años de edad. En niños mayores y adultos jóvenes, el arrastre fótico se hace más amplio y es identificable principalmente en las frecuencias de estimulación medias, entre 8 y 20 Hz.
Las respuestas de mayor magnitud se obtienen generalmente cuando la frecuencia de estimulación se aproxima a la frecuencia del ritmo posterior del paciente.
El término debe limitarse a la actividad asociada temporalmente al estímulo y de una frecuencia idéntica y armónicamente relacionada a la frecuencia del estímulo luminoso, cuyo final es determinado por la interrupción de la estimulación.
 |
Arrastre Fótico a una frecuencia de estimulación de 3Hz. |
 |
Arrastre Fótico a una frecuencia de estimulación de 10 Hz. |
2) Respuesta Fotomiogénica (antiguamente denominada Respuesta Fotomioclónica)
Es una respuesta fisiológica extracortical que tiene su origen en el tallo encefálico. Consiste en el registro de potenciales de los músculos faciales durante la fotoestimulación, identificados en su mayoría en las regiones anteriores (Fp1-F7, Fp2-F8, Fp1-F3 y Fp2-F4).
Es un artificio que simula puntas, de origen muscular (músculos periorbitarios), observado en 20% de sujetos normales. Se registran los potenciales electromiográficos breves y repetitivos de los músculos de la frente, de los párpados, de la cara y del cuello, y tienden a aparecer cuando una persona tiene tensión muscular.
Se desencadena sobre todo en adultos cuando se aplica la frecuencia de destellos entre 12 y 18 Hz. En los niños, la identificación de este fenómeno es más rara.
En algunos tipos de epilepsia pueden ser identificados potenciales electromiográficos relacionados con el aleteo de los párpados (mioclonías de los párpados observadas en el síndrome de Jeavons y también en algunas epilepsias generalizadas genéticas) o bien los relacionados a clonías faciales de las crisis focales.
Estos potenciales generalmente aumentan en amplitud de forma gradual a medida que el estímulo luminoso continúa y cesan en el momento en que el estímulo es retirado. Esta respuesta también es bloqueada con la apertura ocular, es decir, no se observa si el paciente tiene los ojos cerrados.
3) Respuesta Fotoparoxística
Es una respuesta cortical anormal que consiste en el registro de paroxismos epileptiformes (10-20Hz) generados durante la fotoestimulación, en su mayoría identificados en las regiones posteriores del cerebro. Pueden ser unilaterales o bilaterales, focales en el lóbulo occipital o de distribución generalizada, predominantemente en las regiones anteriores. Las descargas generadas toman, en la mayoría de los casos la morfología de complejos de punta-onda o polipuntas generalizadas. La identificación de las respuestas fotoparoxísticas ocurre especialmente cuando se aplican frecuencias de destellos entre 12 y 18 Hz, que representan la gama más alta de fotosensibilidad.
Para estandarizar la descripción de las respuestas fotoparoxísticas se utiliza la clasificación de Waltz. La respuesta tipo 4 es más prevalente en individuos con epilepsia y en sus respectivos familiares en comparación a los individuos sin epilepsia. El 80% de los pacientes con respuesta fotoparoxística de tipo 4 presenta crisis epilépticas, mientras que en los otros tipos de respuesta fotoparoxística, este porcentaje desciende al 2%.
 |
Respuesta Fotoparoxística tipo 4 de Waltz, provocada con una frecuencia de 12 estímulos/segundos. |
* La respuesta fotoparoxística se trata de una respuesta anormal a la ELI, caracterizada por descargas epileptiformes generalizadas que continúan por algunos segundos después de la interrupción del estímulo luminoso. Solo esta respuesta generalizada de punta-onda muestra una fuerte correlación con epilepsia, particularmente cuando se sostiene y continúa después de la interrupción del estímulo (en estos casos debe interrumpirse la fotoestimulación).
De todo lo anterior se deriva que los métodos de activación son excelentes herramientas para el diagnóstico. Su uso debe particularizarse en dependencia del criterio clínico del médico solicitante. A su vez, el técnico de EEG debe adquirir las bases sobre las principales indicaciones en epilepsia y el tipo de maniobras de activación que debe incluir en cada estudio para aplicarlas en caso de que no estén explícitas en la indicación. En la siguiente tabla se resume las principales epilepsias que llevan registros específicos.
|
Epilepsia |
Tipo
de EEG |
|
Síndrome
de West |
EEG
bajo sueño más reacción de Despertar y Vigilia. Registrar siempre sueño No REM, con reacción de despertar y vigilia. Debe
prolongarse al menos por 15 minutos posterior a la reacción de despertar, a
fin de intentar registrar espasmos. |
|
Epilepsia focal benigna de la infancia con descargas
centrotemporales (Rolándica)
|
EEG con Privación parcial de sueño. Debe siempre registrarse vigilia y sueño No REM. Pruebas somatosensoriales: solicitar al niño(a) que golpeé 2 dedos de una
mano a intervalos aleatorios y frecuencia variable. Esta es una forma fácil
de inducir la aparición de descargas somatosensoriales evocadas. Si el
paciente no coopera, el técnico puede hacer el mismo procedimiento en los
artejos de los pies. |
|
Epilepsia occipital idiopática (tipo Panayiotopoulos y
tipo Gastaut)
|
EEG con Privación parcial de sueño. Es importante registrar vigilia y sueño No REM. Si el niño(a) es pequeño,
se recomienda iniciar registro bajo sueño (la actividad epileptiforme puede
observarse solo en sueño) y realizar maniobras al final del examen posterior
a la reacción de despertar, tras obtener buena vigilia. Maniobra de Fixation-off sensitivity: se
espera gatillar la aparición de salvas occipitales. Debe realizarse apertura y cierre ocular y en pacientes que no cooperen,
realizar maniobra de eliminación de visión central con oscurecimiento total
de la habitación. |
|
Epilepsia ausencia de la niñez (Picnolepsia)
|
EEG estándar (en vigilia, sin privación de sueño) con HPV
prolongada de 5 minutos. Durante la HPV, se debe estar atento a signos clínicos, si el paciente
coopera se puede solicitar que eleve ambos brazos y que cuente entre cada
respiración. Se le puede pedir que sople un remolino, con lo que se obtiene
una mayor cooperación. |
|
Epilepsia
mioclónica juvenil (Síndrome de Janz) |
EEG
con Privación parcial de sueño más reacción de Despertar. El registro posterior a la reacción de despertar debe extenderse por 15
minutos a fin de intentar registrar mioclonías. |
|
Enfermedad de Jansky-Bielschowsky. |
EEG en reposo de vigilia con estimulación fótica entre
1 y 4 Hz.
|
|
Epilepsia de ausencia con mioclonías palpebrales (Síndrome
de Jeavons).
|
EEG con Privación parcial de sueño. Registrar primero vigilia, con maniobra de apertura y cierre palpebral en
ambiente luminoso y posteriormente en ambiente oscuro. Las descargas de polipunta
son gatilladas principalmente con el cierre ocular en ambiente luminoso, con
desaparición de estas frente al mismo procedimiento en ambiente de oscuridad
total. Reacción de despertar: se describe un incremento de la actividad
epileptiforme posterior al despertar. La fotoestimulación es imprescindible, la que se debe realizar posterior
a obtener sueño, dado que la misma puede gatillar crisis e invalidar el resto
del examen, o bien, producirle angustia por la respuesta fotoparoxística
intensa, perdiendo la cooperación. |
|
Epilepsias
reflejas |
EEG
con el estímulo específico que gatilla las crisis. |
Referencias a consultar:
- Koubeissi MZ, Azar NJ. Epilepsy Board Review. A comprehensive guide. Springer. 2017. DOI 10.1007/978-1-4939-6774-2
- Ríos PL, Yacubian ME. El ABC de un buen registro electroencefalográfico. 2016.
