V.I- EEG Normal: ritmos, ondas y cómo interpretar un electroencefalograma.

Hallazgos NORMALES del EEG:

Elementos BÁSICOS a tener en cuenta:

RITMOS del EEG:

RITMOS		FRECUENCIA	AMPLITUD	ESTRUCTURA
LENTOS (No son ritmos de vigilia)	DELTA	0,5-4Hz	50-350 microvoltios.	Tálamo y Corteza cerebral.
	ESTADIO en que aparece:            Es característico del sueño profundo, especialmente N3.             Niños, especialmente menores de 1 año.
	THETA	4-8 Hz	10-150 microvoltios.	Hipocampo.
	ESTADIO en que aparece:           Capacidades imaginativas, reflexión.           Somnolencia inicial del sueño no REM.           Más frecuente en niños mayores de 1 año.
RÁPIDOS	ALFA	8-13Hz	20-100 microvoltios.	Corteza cerebral.
	ESTADIO en que aparece:             Física y mentalmente relajado pero despierto.             Se bloquea o atenúa por actividad visual o mental. * Su mayor representación está a nivel de la corteza occipital, pero también puede registrarse en la corteza somatosensorial (denominado RITMO MU) y la corteza temporal (llamado RITMO TAU).
	BETA	13-30Hz	10-30 microvoltios.	Núcleos del tallo
	ESTADIO en que aparece:             Estado de alerta, concentración, consciente.        Suele predominar en regiones anteriores durante la vigilia.              Actividad Beta Generalizada: 7-10% de la población normal.             Puede ser inducida por Barbitúricos.
	GAMMA	>30-100Hz	< 20 microvoltios.	Núcleos del tallo
	ESTADIO en que aparece:            Tareas de alto procesamiento cognitivo. * Los ritmos beta y gamma aparecen cuando se desaparecen los husos de sueño y las oscilaciones lentas, como resultado de la activación de los núcleos del tallo y, por tanto, se asocian con el estado de vigilia o el sueño REM. Su interpretación debe hacerse con cautela, ya que puede verse afectada por artefactos musculares y otras fuentes de actividad rápida.

EEG NORMAL durante la VIGILIA:

Ritmo DOMINANTE POSTERIOR (RDP o ritmo ALFA):

En condiciones fisiológicas es la actividad predominante en las regiones parieto-occipitales, cuando la persona está despierta con ojos cerrados y en reposo (estado de vigilia quieta). Hasta un 5% de sujetos normales no presentan este ritmo. Su frecuencia en adultos está entre los 8 y 13 Hz, de allí que también adopte el nombre de ritmo alfa, al estar en el mismo rango de frecuencia. En niños, la frecuencia progresa con la edad hasta los 10 años. Es muy útil la regla de que a los 1, 3, 6 y 8 años el límite inferior normal es de 5, 6, 7 y 8 Hz respectivamente. En los ancianos existe una tendencia a disminuir progresivamente.

Gradiente postero-anterior con frecuencias ALFA a nivel occipito-parietal y BETA en regiones frontales.

Uno de los principales elementos a evaluar es la Simetría interhemisférica. Es decir, que la frecuencia no tenga más de 1 Hz de diferencia entre el RPD del hemisferio izquierdo con respecto al derecho y que la Amplitud no tenga más de un 50% en un lado con respecto al otro. Debe tenerse en cuenta que es normal una ligera atenuación del RPD en las derivaciones izquierdas, debido a un mayor grosor del hemicráneo izquierdo en la mayoría de las personas.  Contrariamente, si la amplitud es mayor en el lado izquierdo, se acepta hasta el doble de diferencia de voltaje.

Ritmo BETA:

Es el ritmo predominante característico de las regiones frontales y fronto-centrales durante la vigilia. Su frecuencia en adultos está entre los 14 y 30Hz.

Ondas LAMBDA:

Son transitorios fisiológicos que aparecen en vigilia con los ojos abiertos y el paciente está leyendo u observando una imagen. 

• Modulación: ondas positivas de actividad difásica.
• Morfología: LAMBDOIDEA. 
• Topografía: Occipital. 
• Simetría: Pueden ser simétricas o asimétricas. 

EEG NORMAL durante el SUEÑO:

Sueño No REM:

Etapa N1 del sueño No REM:

Es la primera fase del sueño y se caracteriza por la aparición de la SOMNOLENCIA, lo cual se reconocer por la desaparición del artefacto de parpadeo y la aparición de movimientos oculares lentos. A su vez, se evidencia una pérdida progresiva del RPD que coincide proporcionalmente con una atenuación difusa del trazado, predominantemente en el rango Theta. Por último, aparecen:

ONDAS POSITIVAS AGUDAS TRANSITORIAS OCCIPITALES DEL SUEÑO (POSTs)

Derivado del término en inglés Positive Occipital Sharp Transients.

Es una actividad que presenta una morfología aguda con deflexiones positivas que parecen objetos punzantes (NO SON GRAFOELEMENTOS EPILEPTIFORMES) o con apariencia de vela. Pueden presentarse aisladas o en brotes en regiones occipitales. Surgen durante el estado N1del sueño No REM, pero persisten en las siguientes etapas. 

POSTs durante etapa N1 del sueño no REM.

ONDAS del VÉRTEX. 

Al igual que las anteriores presentan una morfología aguda, pero tienen carga negativa y su máxima amplitud ocurre a nivel de la región del vértex (Cz) y en ambas regiones centrales (C3, C4). Son descargas bilaterales de inversión de fase que aparecen desde los 5 meses de vida y marcan el inicio del sueño No REM. Pueden aparecer solas o en trenes de diferente amplitud. Aunque en ocasiones tienen morfología muy aguda NUNCA deben atribuirse a una naturaleza epileptiforme. 

Ondas de Vértex con predominio central (C3 y C4) durante estado N1 del sueño No REM.

Etapa N2 del sueño No REM:

En esta etapa persisten los elementos de N1 (POSTs y las ondas de vértice) y aparecen los Husos de sueño y los Complejos K. 

HUSOS DE SUEÑO: característica del estadio N2

Se caracterizan por la aparición de ráfagas simétricas de ondas rítmicas con una morfología FUSIFORME, localizada en regiones centrales (C3, Cz, C4) o fronto-centrales. Es una actividad derivada del NÚCLEO RETICULAR TALÁMICO, aparecen desde los 2 o 3 meses de vida y son los elementos distintivos de la etapa N2 del sueño No REM (NO SE OBSERVAN NI EN SOMNOLENCIA NI EN SUEÑO PROFUNDO). Es importante mencionar el hecho de que al inicio del sueño pueden aparecer de forma asimétrica, pero la AUSENCIA de los HUSOS o ASIMETRÍAS en su formación o frecuencia debe considerarse un hallazgo ANORMAL.  

Husos de sueño simétricos durante etapa N2 del sueño no REM.

COMPLEJOS K: característica del estadio N2

Son episodios de despolarización-hiperpolarización que se visualizan como ondas bifásicas simétricas de gran amplitud y predominio en las regiones anteriores. Inicialmente tienen un componente negativo, seguido de uno positivo de menor magnitud (una o más ondas lentas). Es frecuente que le sigan husos de sueño. Se observan a partir de los 5 meses de vida y pueden precipitarse por estímulos acústicos o asociarse a una respuesta de despertar. 

Complejo K y Huso de sueño durante etapa N2 del sueño no REM.

Etapa N3 del sueño No REM (Sueño de ONDAS LENTAS):

Se caracteriza por la aparición de un enlentecimiento generalizado con una actividad en rango DELTA, sincronizada, de gran amplitud y siguiendo una frecuencia de 0,5-2 Hz. El voltaje puede ser marcadamente elevado, sobre todo en jóvenes. Algunos fármacos como las Benzodiacepinas y los Barbitúricos, reducen la duración de esta etapa del sueño. 

La arquitectura de las dos etapas anteriores del sueño No REM (POSTs, Ondas de VÉRTEX, HUSOS de sueño y COMPLEJOS K) pueden mantenerse durante esta fase de ondas lentas, pero distintivamente son más desorganizadas.

Etapa de sueño REM (derivado del término en inglés, Rapid Eyes Movements):

Abarca entre el 20 y 25% del periodo total de sueño nocturno. En el sujeto normal, se presenta a los 70-10 minutos de haberse quedado dormido. 

Los MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS  (REM) son distintivos de esta etapa y se observan como ondas opuestas en regiones frontales, de contornos bien marcados y cuya pendiente ascendente es más rápida que la descendente. También son distintivos durante este periodo la ausencia de actividad muscular (ATONÍA FISIOLÓGICA DEL REM), exceptuando el diafragma o la musculatura ocular. 

Etapa REM del sueño.

A esta fase se le denomina SUEÑO PARADÓJICO  debido a que se produce una  atenuación  marcada y difusa de las amplitudes, pero con un rango de frecuencias similar a la actividad cerebral durante el estado de vigilia (parecida al ALFA con movimientos oculares simétricos). Su frecuencia aumenta a lo largo de la noche, es donde ocurre la mayoría de la actividad onírica y pueden asociarse fluctuaciones respiratorias y cardiacas leves. 

¿Cómo interpretar un EEG normal?

La interpretación de un EEG normal debe realizarse de forma sistemática, valorando el estado de conciencia, la actividad de fondo, la frecuencia y organización del ritmo dominante, la simetría interhemisférica, la reactividad, los grafoelementos fisiológicos y la presencia de actividad epileptiforme o alteraciones focales. 

Preguntas frecuentes sobre el EEG normal (FAQ):

¿Qué es un EEG normal?

Es un registro electroencefalográfico cuya actividad de fondo, organización, simetría, reactividad y grafoelementos son compatibles con el estado de conciencia y la edad del paciente, sin hallazgos electroencefalográficos anormales relevantes. 

¿Cuál es el ritmo posterior dominante normal?

En el adulto suele encontrarse entre 8 y 13 Hz, con predominio posterior y atenuación ante la apertura ocular. 

¿Qué aparece en el sueño N2?

Los principales grafoelementos característicos son los husos de sueño y los complejos K.

¿Qué es el sueño N3?

Es el estadio de sueño de ondas lentas, caracterizado por una importante presencia de actividad delta de gran amplitud. 

¿Las ondas de vértex son epileptiformes?

No. Las ondas de vértex son grafoelementos fisiológicos del sueño, aunque su morfología puede parecer aguda. 

¿Los POSTs son epileptiformes?

No. Las POSTs son un grafoelemento fisiológico, predominantemente occipital, asociado al sueño. 

Referencias a consultar:

• Koubeissi MZ, Azar NJ. Epilepsy Board Review. A comprehensive guide. Springer. 2017. DOI 10.1007/978-1-4939-6774-2
• Ríos PL, Yacubian ME. El ABC de un buen registro electroencefalográfico. 2016.