IV.III- Sistema de MONTAJES en el EEG.

Puntos de referencia para la medición del cráneo:

Medida Anteroposterior (plano Sagital): Posicionamiento de Fpz, Fz, Cz, Pz y Oz. 

Medida Transversal (plano Coronal): Posicionamiento de T4, T3, C4 y C3.

Medida Circunferencial: Posicionamiento de Fp1, F7, T3, T5 y O1. 

Medida Parasagital: Posicionamiento de F3, F4, P3 y P4.

* Los electrodos Fpz y Oz no forman parte del sistema internacional 10-20, pero son fundamentales como marcas de posicionamiento. 
* Los electrodos auriculares (A1 y A2) se sitúan en los lóbulos de las orejas y se utilizan como puntos de referencia. 

Modificaciones del Sistema 10-20:  

Electrodos Adicionales (no forman parte del Sistema 10-20):

Electrodos temporales anteriores verdaderos (T1 o FT9 y T2 o FT10):

Los electrodos actualmente denominados temporales anteriores (F7 y F8) no están ubicados sobre los lóbulos temporales, sino sobre el giro frontal inferior, razón por la cual fueron denominados originalmente frontales inferiores. Los auténticos electrodos temporales anteriores son T1 o FT9 y T2 o FT10, imprescindibles para objetivar la actividad eléctrica generada en la parte anterior y mesial del lóbulo temporal. Si trazamos una línea desde el ángulo exterior del ojo hasta el meato auditivo externo ipsilateral y lo dividimos en tres segmentos, el electrodo se colocaría 1 cm por encima de la unión del tercio medio con el tercio posterior.

Electrodos Basales (se colocan cercanos a la base del cráneo):

• Electrodo Cigomático: se coloca por encima del arco cigomático, cerca del ángulo mandibular. Registra la actividad epileptiforme de la región temporal anterobasal.
• Electrodo esfenoidal: requiere una colocación más invasiva insertando una aguja con hilo metálico 2,5 cm por delante del trago de la oreja y 2mm por debajo del arco cigomático, profundizando 5cm. La posición correcta es cercana al agujero oval, al lado de la superficie latero-inferior del lóbulo temporal. Está indicado en casos de evaluaciones prequirúrgicas de pacientes con epilepsias del lóbulo temporal.
• Electrodo Nasofaríngeo: se coloca a través de la ventana nasal hasta llegar a la nasofaringe. Es un electrodo mal tolerado por su localización e inestable por los movimientos respiratorios y deglutorios. Registra la región temporal antero-mesial.
• Electrodo Timpánico: se coloca a través del conducto auditivo externo cerca de la membrana timpánica. Registra la región temporal latero-inferior.  
• Electrodo Etmoidal: requiere una colocación más invasiva (con alto riesgo de sangrado) insertando una aguja con hilo metálico a través del tabique nasal para perforar la lámina cribosa del etmoides. La posición correcta es junto a la base del hueso frontal. Registra la actividad del lóbulo frontal anterior y mesial inferior. 

* Siempre debe añadirse al registro un canal de EKG simultáneo al registro EEG. 

Sistema Internacional 10-10:

Está constituido por 75 electrodos, 11 dispuestos en la línea media del plano sagital y 13 en el plano coronal en la línea auricular, pasando por Cz. Los electrodos están dispuestos en hileras, 4 anteriores y 4 posteriores al plano coronal, por lo que se tienen más líneas sagitales y coronales que las del Sistema Internacional 10-20. Estas líneas son denominadas Intermedias, en las cuales se posicionan los nuevos electrodos.  En las líneas sagitales siempre existe el mismo número de electrodos en cada fila. Las filas se colocan de forma ascendente de medial a lateral (del 1 al 11 a la izquierda y del 2 al 12 en la derecha).   En las líneas coronales las letras designan la región cortical que le corresponde a cada electrodo. 

Existen electrodos en común entre el sistema 10-20 y el 10-10, pero se modifica su nomenclatura:

• Los electrodos T3 y T4 serán renombrados como T7 y T8, respectivamente. Así mismo, T5 y T6 serían P7 y P8. 
• La letra “P” representa el lóbulo parietal cuando es seguida de los números del 1 a 6. Sin embargo, a partir del número 7 corresponde al lóbulo temporal y 9 a la cadena temporal inferior.

Polaridad:

El registro electroencefalográfico es una representación gráfica de la diferencia de potencial entre dos electrodos. Toda la actividad que se ubique por encima de la línea basal tiene una polaridad negativa y la que se encuentra por debajo es positiva.

Reglas de Polaridad:

La actividad eléctrica cerebral anormal tiene una polaridad negativa, por lo que se mostrará por encima de la línea de base. Esto se debe a que la suma de los potenciales postsinápticos excitatorios e inhibitorios generalmente tienen un resultado negativo.

Electronegatividad	Electropositividad
Estimulo excitatorio superficial. Estímulo inhibitorio profundo.	Estímulo inhibitorio superficial. Estímulo excitatorio profundo.

Las neuronas situadas en la sustancia gris del tallo encefálico no producen deflexiones por su disposición en círculo cerrado (lo que genera un campo que se negativiza y se neutraliza). Sin embargo, en la corteza cerebral están en Campo Abierto, es decir, en paralelo (todas en la misma dirección) por lo que emiten descargas.

Campos eléctricos en el trazado EEG:

La presencia de actividad eléctrica anormal en la corteza cerebral produce cambios en la polaridad de las cargas eléctricas neuronales, lo cual conduce a la creación de un campo electromagnético. Este campo tiene un punto donde la electronegatividad es máxima y de forma progresiva va disminuyendo en las regiones vecinas. 

Se observa el gradiente del campo eléctrico formado por una onda aguda (epileptiforme) en la región temporal media derecha. En la derivación Fp2-F8 y en F8-T4 se visualiza una onda aguda positiva, es decir el grafoelemento con deflexión hacia abajo. Esto significa que la electronegatividad es mayor en F8 en la primera derivación y que T4 es más negativo que F8.

Existe un cambio en las dos últimas derivaciones, donde la onda agua se vuelve negativa. Esto se explica al ser O2 menos negativo que T6 y a su vez, T6 menos negativo que T4. 

El punto de máxima electronegatividad es T4, razón por la cual ocurre una oposición de fase entre F8-T4 y T4-T6 (siempre el electrodo en común es el de mayor electronegatividad). Esto indica que T4 es el electrodo más cercano a la actividad eléctrica anormal, siendo los electrodos vecinos igualmente negativos, pero en menor grado, es decir ocurre un gradiente descendente a medida que se aleja la onda de despolarización.

Montajes:

Los potenciales eléctricos registrados se muestran en el trazado en forma de canales o derivaciones. Cada canal representa la diferencia de potencial entre dos electrodos (uno es el activo y el otro el de referencia). Si esta diferencia es negativa, se representa mediante una desviación hacia arriba, mientras que una desviación hacia abajo representaría una diferencia positiva. Al combinar los diferentes canales obtenemos los montajes.

Tipos básicos de montajes:

Bipolares	Referenciales
Anteroposterior (Longitudinal o doble banana) Transverso Triángulos de Gastaut Circunsferenciales (Halo)	Auriculares (A1/A2) Laplaciano Vértex (Cz o Pz) Promediado (Average - AVG)

	Fortaleza	Debilidad
Bipolar	Versátil.	No es el mejor para Focales ni difusas.
Referencial	Útil en descargas con Amplia distribución.	No es bueno para descargas focales.
Average	Versátil.	Susceptible a la contaminación de la referencia.
Laplaciano	Útil en descargas Focales.	No es bueno para alteraciones ampliamente distribuidas.

Principios de los montajes Bipolares:

Se caracterizan por secuenciar los pares de electrodos activos en una cadena longitudinal o transversal, en los que los electrodos sucesivos se modifican en cada canal. De forma tal que en cada cadena se tiene un electrodo común entre dos adyacentes. 

Tipos de montajes bipolares: 

- Longitudinal o doble banana: está formado por dos cadenas longitudinales, una lateral y otra medial, lo que se presenta con formato de una banana en cada hemisferio. 

- Transverso: las derivaciones se disponen en sentido antero-posterior y de izquierda a derecha.  La interpretación de los grafoelementos es similar a los montajes longitudinales. 

- Circunferencial: la disposición de las derivaciones es orientada según la línea circunferencial del cráneo. 

Polaridad en los Montajes Bipolares:

Estos montajes consisten en la medición de la diferencia de potencial entre 2 electrodos. El punto de mayor electronegatividad se reconoce por el efecto gráfico denominado Oposición de fase que representa el punto de encuentro entre una desviación negativa y una positiva. A su vez, cuando los grafoelementos tienen voltajes muy similares en dos electrodos contiguos se cancelan mutuamente, representando el efecto de Cancelación de fase.

Principios de los montajes Referenciales:

Está compuesto por pares de electrodos, en los que el primero es activo y el segundo no tiene que serlo necesariamente. El electrodo de referencia debe colocarse en el lugar con la mínima actividad eléctrica cerebral posible y siempre lejos de la región del cuero cabelludo que se va a analizar. 

Tipos de montajes bipolares: 

- Laplaciano: compara un electrodo con sus vecinos más cercanos. Es muy útil para los casos en que existe actividad epiléptica multifocal, pero no en los que la actividad tiene un campo eléctrico amplio.  

- Promediado: es la suma de todos los electrodos activos, excluyendo aquellos electrodos que captan potenciales de gran amplitud como los de movimiento ocular en los electrodos frontopolares. Los electrodos auriculares pueden sumarse y determinarse una media, que puede colocarse como un electrodo referencial común.

Polaridad en los Montajes Referenciales:

La actividad eléctrica de cada electrodo se compara individualmente a la de un electrodo de referencia, que comparte una actividad eléctrica similar a la mayoría de los electrodos. 

* Los montajes bipolares sirven para localizar el área cortical que genera el grafoelemento con base en la oposición de fase, mientras que los montajes referenciales son útiles para localizarla basándose en su amplitud. Es por esta razón, que durante la lectura del trazado EEG siempre deben analizarse ambos, comenzando con el montaje bipolar para buscar reversión u oposición de fase. Posteriormente pasar al montaje referencial (AVG) para localizar el electrodo de mayor amplitud y por último en el Laplaciano se observa ese electrodo común donde debe estar la mayor electronegatividad.  

Referencias a consultar:

• Koubeissi MZ, Azar NJ. Epilepsy Board Review. A comprehensive guide. Springer. 2017. DOI 10.1007/978-1-4939-6774-2
• Ríos PL, Yacubian ME. El ABC de un buen registro electroencefalográfico. 2016.