Técnica de EEG, Impedancia, Filtros, Preparación del paciente.

El origen de la actividad eléctrica registrada por los electrodos del electroencefalograma (EEG) son la suma de los potenciales postsinápticos excitadores e inhibidores de las neuronas piramidales que están activas de forma sincrónica. Con el fin de obtener de forma óptima esta actividad eléctrica cerebral deben tenerse en cuenta elementos técnicos en el local de realización del estudio, en la configuración del equipo de EEG y en la preparación del paciente. 

Condiciones de la Sala de EEG:

1. Tamaño mínimo del local: 2,2 m2.

2. Iluminación: debe estar en penumbra.

3. Temperatura: debe ser de al menos 18 grados Celsius. 

4. Los dispositivos electrónicos tienen que estar apagados y deben alejarse los cables sin aislamiento.

Principios Básicos de Electricidad:

Ley de Ohm: Corriente eléctrica (I)= Voltaje (V) / Resistencia (R)

 

 

Unidad de medida

Corriente eléctrica

Es la tendencia al movimiento de las cargas eléctricas.

Amperios (A)

Voltaje

Es la diferencia total de señal entre las cargas eléctricas en un medio.

Voltios (V)

Resistencia

Es una propiedad del medio que actúa deteniendo el movimiento de cargas eléctricas

Ohms

Impedancia: 

Es la resistencia del paso de una corriente eléctrica de un medio a otro. 

El aumento de la impedancia de un electrodo produce:

  • Reducción de la amplitud de los voltajes del EEG, siendo difícil diferenciar la actividad eléctrica normal de la patológica. 
  • Presencia de Artefacto de corriente alterna (ya sea de 50 0 60 Hz) lo que hace difícil ver la verdadera morfología de las ondas de la actividad eléctrica cerebral. 
Artefacto de EEG por Filtro Notch apagado.
Trazado donde está desconectado el filtro de 50 y 60 Hz (Notch). Se observan los artefactos generados por el ruido eléctrico procedente de la corriente alterna.

La disminución de la impedancia de un electrodo produce:

    Cuando la impedancia está muy baja se produce un puente salino entre los electrodos. Es decir, se encuentran las pastas conductoras de dos electrodos próximos y ocurre una disminución marcada del voltaje donde la línea del trazado se hace recta.

    Medidas para disminuir la impedancia:

    1. Limpieza del cuero cabelludo retirando toda la grasa y el sudor. 
    2. Aplicar el electrodo sobre la piel y no sobre el cabello. 
    3. Utilizar electrodos hechos con materiales de alta conductancia eléctrica. Generalmente se utilizan electrodos con la cúpula de cobre (conductancia intermedia) con baños de oro y plata (ambos tienen alta conductancia). 
    4. Garantizar una adecuada adherencia del electrodo a la piel con la pasta conductora (encargada de amplificar levemente la señal eléctrica y conducirla de la piel al electrodo).
    5. Siempre debe revisarse la impedanciometría antes de iniciar el registro y luego de las maniobras de activación. Se requiere en los estudios estándares una impedancia menor a 10 KOhms. En el caso de estudio de muerte encefálica debe estar más próxima a 5 KOhms.

    Calibración del equipo de EEG:

    Los potenciales eléctricos cerebrales registrados por cada electrodo tienen un voltaje muy bajo (1 a 1000 microV) y se encuentran contaminados por un ruido eléctrico ambiental significativo, por lo que es necesario un amplificador diferencial. Este último se encarga de referenciar dos electrodos entre sí (excluye las señales registradas por los dos electrodos que conforman un canal) y solo amplificar la diferencia de tensión entre ambos. A su vez, La actividad del medio exterior es cancelada, lo cual reduce la contaminación del registro.

    Sensibilidad: es la encargada de aumentar o disminuir la amplitud de la actividad eléctrica a través del amplificador. Debe establecerse entre 7 y 10 microvoltios. 
    Amplitud: medida del tamaño vertical de la onda eléctrica, o desde su base hasta el pico. 
    Una sensibilidad de 7 microvoltios/mm significa que se tarda 7 microvoltios en que la onda tenga una deflexión de 1 mm en el trazado.
    Ganancia (factor amplificador): es la capacidad de la máquina de EEG para amplificar la onda.

    Filtros del EEG:

    Los filtros son una parte esencial del amplificador, puesto que elimina los ruidos externos que contaminan el trazado. Su utilización nos permite registrar una banda de frecuencia entre 0,1 y 100 Hz, teniendo en cuenta que la actividad eléctrica cerebral alcanza frecuencias entre 0,5 Hz y 35 Hz. 
    El EEG traduce la corriente eléctrica cerebral en forma de ondas eléctricas. La velocidad con que se propagan estas ondas depende de la multiplicación de su frecuencia por su duración. Es decir, que existe una relación inversamente proporcional entre la duración y la frecuencia para la misma velocidad de propagación.  Con los filtros podemos modificar la frecuencia de estas ondas, por lo que debemos tener en cuenta que esto modifica también su duración.  

    Tipos de Filtros:

    Filtro de Alta frecuencia (también conocido como filtro de paso bajo): 

    Retiene las ondas de alta frecuencia a la vez que permite el paso de las de frecuencias inferiores a un determinado valor, redondeando la actividad eléctrica. Sin embargo, su uso inadecuado puede reducir las frecuencias excesivamente elevadas de forma global, produciéndose una atenuación del trazado (aliasing). Con este efecto se pierden las frecuencias más agudas y pueden transformarse grafoelementos epileptiformes (como son las puntas epileptiformes y las ondas agudas) en otros con apariencia normal. 
    - Está establecido que debe graduarse a 70 Hz en la configuración habitual, cuyo significado es que se atenuará la amplitud de las señales cuya frecuencia sea superior a 70 Hz. 
    - Es muy útil para desaparecer del trazado los artefactos musculares.

    Filtro de Baja frecuencia (también denominado filtro de paso alto):

    Retiene las ondas de baja frecuencia a la vez que permite el paso de las de alta frecuencia. Es el encargado de mantener cada derivación en su posición sin desviarse hacia arriba o hacia abajo (evita que se superpongan las derivaciones). Sin embargo, su uso inadecuado puede eliminar la actividad eléctrica cerebral de baja frecuencia dando una apariencia plana al trazado y además, reduce la amplitud de las ondas lentas. 
    - Debe graduarse de 0,5 a 1 Hz (generalmente configurado en 1 Hz, siempre utilizar 0,5 Hz en registros de neonatos). 
    - Es muy útil para desaparecer del trazado los artefactos de sudoración y de movimientos lentos realizados por el paciente.

    Filtro de corriente 50-60 Hz (Notch filter):

    Encargado de bloquear la frecuencia de la corriente eléctrica del medio externo al equipo de EEG, como son las líneas eléctricas de la ciudad o los múltiples equipos presentes en las salas de cuidados intensivos. 
    - En regiones donde se usen tensiones de corriente eléctrica de 120 voltios, el filtro es de 60 Hz. A su vez, si se utilizan 220 voltios el filtro de atenuación es de 50 Hz.
    - Es muy útil para desaparecer del trazado los artefactos de corriente alterna o de 50 o 60 Hz.
    - Muy útil en salas de cuidados intensivos donde existen gran cantidad de equipos eléctricos. 

    Elementos que revisar antes de iniciar el registro:

    Sensibilidad: entre 7 y 10 microvoltios/mm.
    Filtro de alta frecuencia: 70 Hz. 
    Filtro de baja frecuencia: adultos y niños 0,5 o 1 Hz; recién nacidos: 0,5 Hz. 
    Filtro de corriente 50-60 Hz (Notch): ON. 
    Impedancia: menor a 10 KOhms. (Debe medirse antes de iniciar el registro y luego de las maniobras de activación).
    Velocidad de registro:
    • Estados Unidos y Latinoamérica: 30 mm/ segundo.
    • Europa: 15 mm/por segundo.

    Medidas para la correcta preparación del paciente:

    • Lavar el cuero cabelludo con champú preferiblemente neutro, el día antes al examen, sin usar acondicionador o cualquier otro producto. El cabello debe estar seco en el momento del examen. 
    • Hacer privación de sueño la noche anterior. La somnolencia y el sueño funcionan como métodos de activación natural. Con excepción de las ocasiones en las que el médico del paciente contraindique la privación de sueño, esta es rutinariamente indicada.
    • Hacer una comida ligera antes del examen para evitar la hipoglicemia, que puede falsamente alterar el trazado y causar malestar al paciente. 
    • El día del examen usar ropa cómoda para sentirse relajado durante su realización. 
    • Sugerir que el paciente lleve champú y toalla, para uso personal después del examen, con el fin de eliminar los restos de pasta conductora en el cuero cabelludo. 
    • En el caso de utilizar medicamentos, no deben ser interrumpidos para el examen, al contrario de lo que se piensa comúnmente.

    Duración del registro estándar (De rutina):

    • Al menos 20 minutos libre de artefacto.
    • Se recomienda la grabación del sueño sistemáticamente hasta la edad de 5 años, ya que el sueño minimiza la presencia de artefactos debido a la falta de cooperación. 
    • Se necesita dormir al menos 30 minutos para lograr un rendimiento diagnóstico óptimo. 
    • El periodo posterior al despertar tiene una relevancia diagnóstica significativa, por ejemplo, en pacientes con epilepsia mioclónica juvenil y con Síndrome de West. Por lo tanto, las grabaciones deben continuarse después de que el paciente haya despertado, durante al menos 15-20 minutos, cuando se sospechan estas condiciones. 
    • El sueño puede lograrse espontáneamente programándolo para un periodo postpandrial (bebes). Alternativamente, el sueño puede ser inducido por la privación parcial de sueño o por medicamentos como la melatonina.  

    Sedación del paciente:

    Debe preferirse el sueño espontáneo al uso de sedantes, por los efectos adversos y riesgo de interferencia en el trazado, con eliminación de grafoelementos patológicos, eventual enlentecimiento de la actividad de base y/o un exceso de ritmos rápidos. 

    Principales indicaciones de sedación:

    • Lactantes (Una opción para evitar sedación en lactantes y niños es realizar el EEG en el regazo de la madre).
    • Personas con retraso intelectual que no cooperan o presentan agitación durante el examen, tras dos intentos fallidos y a pesar de haber realizado adecuada privación de sueño. 
    El sedante debe ser prescrito únicamente por los médicos. 
    - El Hidrato de cloral (30 mg/kg/dosis por vía oral o rectal) es el más utilizado por interferir menos en el trazado, tener vida media corta y una dosificación fácil y cómoda. 
    • Al finalizar el procedimiento, con el niño en vigilia, se debe estimular la toma de agua para una mejor eliminación del fármaco. 
    • Antes de su administración debe reportarse al cuidador sus efectos adversos:
    • Más frecuentes: somnolencia excesiva e inestabilidad de la marcha. 
    • Menos frecuentes y dosis dependiente: náuseas y/o vómitos; muy raramente broncospasmo, erupciones cutáneas, bradicardia, hipotensión, hipotermia y paro cardiorrespiratorio. 
    - Otra alternativa: Melatonina: 3 a 6 mg VO administrada 30 minutos antes del examen. (En pacientes difíciles la combinación de hidrato de cloral y melatonina es una alternativa segura). 
    - Hidroxizina: es un antagonista farmacológico del receptor H1 de la histamina con una acción depresora del SNC en la dosis de 1-2 mg/kg. 
    - Aquellos que requieren una medicación parenteral (trastornos psiquiátricos o retraso intelectual) se les puede administrar una dosis de Midazolam de 0,1 a 0,3 mg/kg (hasta un máximo de 10 mg) por vía intramuscular. Su uso es restringido a servicios hospitalarios pues puede causar mayor sedación, así como confusión, alucinaciones, agresividad, depresión respiratoria e incluso paro cardiorrespiratorio (dosis dependiente). 

    * La sedación debe siempre ir acompañada de Privación de sueño para asegurar su eficacia. 

    Recomendaciones para la Privación de Sueño (Parcial/Total):

    • <1 año: sin privación de sueño, preferir horario de siesta.
    • 1-5 años: despertar 2 horas antes en la mañana citar para horario de siesta.
    • 6-15 años: debe dormir el 50% de las horas que habitualmente duerme, privilegiando la privación de la mañana. Por ejemplo, si el niño duerme 8 horas se hará dormir de 4 horas.
    • 15 años: privación total de sueño. Realizar el registro durante la mañana. 

    * Siempre debe insistirse en que el paciente no debe dormir en el trayecto antes de realizarse el examen.

    Referencias a consultar:

    • Koubeissi MZ, Azar NJ. Epilepsy Board Review. A comprehensive guide. Springer. 2017. DOI 10.1007/978-1-4939-6774-2
    • Ríos PL, Yacubian ME. El ABC de un buen registro electroencefalográfico. 2016.