V.II- VARIANTES FISIOLÓGICAS del EEG.

Las variantes normales son hallazgos frecuentes durante la lectura de los EEG que tienen apariencia epileptiforme sin tener un significado clínico. A menudo presentan características eléctricas distintivas como una morfología típica, una distribución predominante o una presentación en estados específicos (vigilia, somnolencia o sueño). Su principal relevancia es que pueden simular descargas paroxísticas ictales llegando a generar marcadas dudas electroencefalográficas, lo cual conduce a un diagnóstico erróneo o a cambios en la conducta terapéutica.

Variantes del RITMO ALFA:

ALFA  lento (también conocido como ALFA variante o desdoblado)

Típicamente presenta la mitad de la frecuencia del ALFA, generalmente entre 4 y 5 Hz. Aunque existen casos reportados de variantes lentas con un tercio o un cuarto de la frecuencia. Son simétricas o predominan en el hemisferio derecho con sincronía bilateral. 

Variante LENTA del ALFA.

ALFA rápido

Presenta el doble de frecuencia del ritmo ALFA, entre 14 y 20 Hz. Es similar al ritmo BETA, pero se diferencia por su localización occipital (el ritmo beta predomina en regiones Frontales y Centroparietales). Debe tenerse particular  precaución con esta variante, pues es frecuente su malinterpretación como un patrón ictal.

Variante RÁPIDA del ALFA.

Características de las Variantes rápida y lenta del ALFA:

• Son armónicas con el ritmo posterior dominante de fondo. 
• Su apariencia con una muesca característica recuerda la variante con actividad theta rítmica mediotemporal durante la somnolencia, excepto que se presenta en regiones posteriores.
• Reactiva a la apertura y cierre ocular. 

Pico ALFA (ALFA squeak)

Este fenómeno se refiere a que inmediatamente después de cerrar los ojos, se produce temporalmente una frecuencia más alta del ritmo alfa. Su nombre se debe al sonido chirriante que producían antiguamente los equipos rústicos de EEG.

ALFA SQUEAK.

Ondas LAMBDA

Denominadas originalmente ondas agudas occipitales tienen morfología de onda TRIANGULAR monofásica, de bajo voltaje, positivas o negativas y distribuidas en el área occipital (aunque pueden ser más prominentes en región centroparietal). Están asociadas con el estímulo visual, aparecen con los ojos abiertos, desaparecen al cerrarlos y son precipitadas por los movimientos oculares laterales.  A menudo son precedidas por un movimiento ocular y representan potenciales evocados visuales debidos a los movimientos que experimenta el campo visual sobre la retina durante los movimientos sacádicos, es decir, indican un procesamiento de la información visual.

Tienen una respuesta prolongada a la FOTOESTIMULACIÓN y una marcada asociación con las POSTs. Desde un punto de vista clínico, su presencia ayuda a excluir un proceso encefalopático. 

Ondas LAMBDA.

Ondas Positivas Agudas Transitorias Occipitales del Sueño (POSTs)

Ondas POSITIVAS Agudas Transitorias OCCIPITALES del Sueño.

Ritmo Mu (Ritmo ALFA central o Rolándico):

Representa la variante fisiológica más frecuente en adolescentes y adultos (18 %) y es infrecuente en niños y ancianos. Es una actividad rítmica ARCIFORME en rango ALFA (7-11 Hz), que aparece en trenes cortos de amplitud media,  uni o bilaterales alternantes y distribuida en regiones centrales. No desaparece con la apertura de los ojos (no se bloquea por el cierre y apertura ocular), sino que característicamente se bloquea con la actividad motora de la mano contralateral (o el pensamiento de la acción), lo que evidencia su estrecha relación con la función de la corteza rolándica (precentral). Aunque tiene variantes semejantes a la del ritmo ALFA desapareciendo durante el estado de somnolencia, el ritmo Mu puede permanecer durante estadios N1 y N2 del sueño no REM, e incluso durante la fase REM.

En ocasiones puede verse de forma asimétrica, aunque la Asimetría persistente es patológica. Es decir, un ritmo Mu puramente unilateral debe hacer sospechar una lesión central ipsilateral (o incluso contralateral). 

Ritmo Mu.

Ritmo Mu en región CENTRAL BILATERAL sincrónico durante el estado de Vigilia.

Ondas Posteriores Lentas de la Juventud (del término en inglés, Posterior Slow Waves of Youth)

También conocidas como ondas de VELA JUVENILES u ondas fusionadas posteriores. Se reconoce como descargas asimétricas (50%, particularmente en hemisferio izquierdo) y polirrítmicas de ondas lentas en rango DELTA (3-4Hz) localizadas en el cuadrante posterior (Temporal posterior y Parieto-Occipital) con una duración de 0,25-0,35 segundos. Aparece entre 5-25 años, con mayor incidencia entre 9-14 años. Cuando aparecen después de los 20 años pueden ser un hallazgo anormal. 

Estas ondas lentas pueden estar entremezcladas con el Ritmo Posterior Dominante (RPD), siendo raro que lo interrumpa. Debe tenerse en cuenta que su amplitud es alta pero nunca debe exceder la amplitud del RPD en más del 50%. Con respecto a las maniobras de activación, esta actividad lenta es bloqueada por la apertura ocular, mientras que la hiperventilación y la Fotoestimulación no la modifican.

Sospechar Ondas Lentas de la Juventud PATOLÓGICAS

1. Amplitud desproporcionadamente mayor al RPD.
2. Patrón RÍTMICO consistente en una actividad DELTA rítmica OCCIPITAL.
3. DISEMINADO involucrando regiones más anteriores. 
4. Predominantemente UNILATERAL.
5. PERSISTE luego de la apertura ocular.
6. Presente en ANCIANOS.

Ritmo de Brecha (o de Cobb)

Se sobreexpresa la actividad neurofisiológica normal, aparentando una actividad epileptiforme irritativa lesional por cicatriz. Se produce sobre todo por defectos del cráneo postquirúrgicos o postraumáticos (trauma craneoencefálico o neurocirugía), pero es raro en el contexto de lesiones osteolíticas como ocurre en el Mieloma Múltiple. 

Se identifican como ondas arciformes puntiagudas entre 6-11 Hz y de gran voltaje , más prominentes en región central y temporal. Pueden ser la representación de espigas WICKETS y ritmo Mu, dependiendo de la localización del defecto craneal. 

Ritmo de BRECHA  a nivel Centroparietal izquierdo.

Se distinguen dos ritmos principales:

1. Ritmo Mu-like: muy focales a 6-11 Hz con componentes más rápidos, cerca del área central. De forma similar se suprime con el movimiento, por lo que representa una sobreexpresión del ritmo Mu.
2. Ritmo a nivel medio-temporal. No se modifica con los movimientos.

Desde un punto de vista clínico debe tenerse cuidado al valorar el ritmo de brecha, pues pueden malinterpretarse las asimetrías de voltaje y los fragmentos con ritmos irregulares y puntiagudos como descargas de naturaleza epileptiforme. 

Tercer ritmo (o Ritmo Alfoide Temporal)

Es una actividad rítmica en el rango ALFA o THETA alto sobre la región temporal media. Se observa cuando se registran electrodos epidurales o cuando hay un defecto óseo local en el cráneo. Se ha relacionado con la función auditiva cortical. 

TERCER ritmo.

Patrón de Manopla (Mitten Pattern)

Consiste en una actividad durante el sueño de onda rápida seguido de una onda lenta, que recuerdan un guante con el pulgar formado por la última onda del huso y la mano sería el componente de la onda lenta. Algunos expertos lo clasifican como una variante de las ondas de vértex o de los complejos K. 

Patrón de Manopla a nivel Frontal.

Ritmo del Despertar Frontal (FAR, por sus siglas en inglés)

Se caracteriza por trenes en forma de onda que duran unos 20 segundos, en un rango de 7-20 Hz predominando sobre la región frontal. Puede tener una apariencia de muesca. Es más frecuente en niños durante la transición del sueño al despertar (desaparece en el estado de vigilia). 

Frontal Arousal Rhythm (FAR).

Variantes NORMALES de significado clínico INCIERTO:

Actividad rítmica temporal de morfología arqueada (Espigas WICKETS o HECHIZADAS)

Se presentan como salvas de ondas agudas MONOFÁSICAS de morfología ARCIFORMES que recuerdan descargas de espigas tipo Mu de polaridad NEGATIVA (sin observarse cambios de frecuencia entre ellas ni ir sucedida de actividad lenta, a diferencia de las espigas epileptiformes). Pueden ser aisladas o como un ritmo breve, de 1-4 segundos de duración con frecuencia entre 6 y 11 Hz, temporales medios y unilaterales (son más comunes en el lado izquierdo y pueden observarse de forma bilateral independientes). Para algunos autores representan fragmentos de actividad alfa temporal o el Tercer ritmo.

Espigas Hechizadas (WICKETS).

Se presenta durante la somnolencia y sueño superficial en adultos mayores de 30 años (pueden permanecer durante el estadio REM del sueño). Aparenta una actividad irritativa temporal (puntas u ondas agudas) que lleva al sobrediagnóstico, pero no está asociada a onda lenta ni distorsiona la actividad de base. De hecho, representa la variante benigna más comúnmente confundida con descargas epileptiformes del lóbulo temporal. 

Espigas rítmicas temporales de morfología arqueada (WICKETS).

Pequeñas espigas del sueño esporádicas BENIGNAS (BETS o SSS, derivado del término en inglés Small Sharp Spikes)

Se presentan como grafoelementos agudos, muy rápidos (duración breve de menos de 60 milisegundos) con forma de espigas bifásicas de baja amplitud con campo amplio (Dipolos atípicos) que usualmente no son seguidos de onda lenta, de amplia distribución temporo-frontal. Pueden aparecer en regiones temporales anteriores o medias, en forma unilateral, bilateral sincrónica o independiente durante la somnolencia o el sueño no REM (desaparecen en el sueño profundo), en adolescentes y adultos. Se presenta en el 24% de los EEG postprivación de sueño. 

Pueden confundirse con puntas temporales de naturaleza epiléptica, siendo un reto el diagnóstico diferencial puesto que las descargas epileptiformes de puntas generadas a nivel de l corteza temporal mesiobasal, temporal lateral, ínsula y mesiotemporal posterior pueden aparecer como simuladores de BETS en el EEG de superficie. De hecho, algunos expertos  clasifican las BETS en epileptiformes y no epileptiformes, en dependencia de su topografía hipocampal (los BETS generados por el hipocampo son los responsables del aprendizaje y la formación de la memoria dependientes del sueño). Aunque existen múltiples estudios que correlacionan este fenómeno a crisis epilépticas e incluso a enfermedades psiquiátricas, hasta la fecha siguen considerándose variantes normales con significado incierto. 

Pequeñas espigas BENIGNAS del sueño (BETS).

Actividad Theta rítmica temporal media de la Somnolencia (RMTTBD - por sus siglas en inglés, anteriormente denominada Variante PSICOMOTORA)

Se caracteriza por la aparición de trenes monorítmicos, monomórficos y no evolutivos de actividad theta (4-7 Hz) de morfología en forma de arco o MELLADA (con una muesca característica) y polaridad NEGATIVA uni o bilateralmente sobre la región temporal media, durante la SOMNOLENCIA. Su fuente está a nivel de la fisura de la región temporal inferior. Puede propagarse a región parasagital y temporal posterior. Aunque clásicamente se presenta en somnolencia y sueño ligero, puede estar en todas las fases, incluso durante el estadio REM. Su patrón rítmico puede semejar un patrón reclutante ictal, particularmente temporal. Es típica en adolescentes y adultos. 

RMTTBD, antigua variante PSICOMOTORA.

Espigas FANTASMAS (Punta-Onda lenta Fantasma a 6 Hz)

Se caracteriza por complejos de espigas bifásicas de pequeño voltaje y rápidas, seguidas de onda lenta de mayor amplitud. Se denominan fantasmas por la presentación típica donde la espiga de cada complejo es de significativa menor amplitud (menor de 40 microvoltios) que la onda lenta (menor de 50 microvoltios). Ocurre mayormente en adultos jóvenes (con un pico a los 16 años) durante la somnolencia o en vigilia con ojos cerrados, frecuentemente sincrónicas. Desaparece durante los estadios de sueño profundo. Pueden confundirse con descargas generalizadas de Punta-Onda sugestivas de las Epilepsias Genéticas (anteriormente denominadas Epilepsias Generalizadas Idiopáticas- EGI).

Se han descrito dos tipos:

• WHAM (Wakefulness, High amplitude, Anterior, Male): en varones durante la vigilia, de máxima amplitud en región occipital. No relacionado claramente con crisis epilépticas.
• FOLD (Female, Occipital, Low amplitud, Drowsiness): en mujeres durante la somnolencia, de baja amplitud. Debe tenerse mayor cuidado. Aunque algunos autores refieren que esta variante es más benigna y menos relacionada con epilepsia.

Espigas FANTASMAS.

Sospechar espigas FANTASMAS PATOLÓGICAS:

1. Puntas de GRAN AMPLITUD.
2. Frecuencia menor de 5 Hz. 
3. PERSISTENCIA durante el sueño de ondas lentas. 
4. Localización ANTERIOR.

Espigas positivas a 14 y 6 Hz (variante TENOIDE)

Deriva del término griego ktenois que significa peine, por su morfología característica. Su mayor pico de incidencia es durante la adolescencia, particularmente entre 13 y 14 años. 

Se observan trenes cortos de espigas ARQUEADAS que tienen la peculiaridad de tener una polaridad POSITIVA (a diferencia de casi todas las otras variantes y también de la actividad epileptiforme) y con frecuencias superimpuestas a 14 y 6 Hz (en algunos se presenta a una de estas frecuencias y en otros una mezcla de ambos). También pueden describirse como brotes de ondas arqueadas que alterna con componentes puntiagudos positivos y también ondas redondeadas negativas que recuerdan los husos de sueño con una fase afilada positiva.

Espigas positivas a 14 y 6 Hz (variante TENOIDE).

Generalmente aparecen en regiones temporales posteriores y en  ambos hemisferios de forma alterna, raramente es unilateral puro. Generalmente se presenta en niños y adolescentes (1-15 años, con pico en la adolescencia) durante los estados de somnolencia y sueño (desaparece durante la vigilia y N3 del no REM), en regiones temporales posteriores. Puede visualizarse mejor utilizando montajes referenciales, electrodos temporales inferiores con referencia en el oído contralateral o con gran distancia interelectrodos. Puede incrementarse su actividad en el SÍNDROME DE REYE. 

Se ha demostrado que el correlato intracraneal es una descarga de puntas en el hipocampo ipsilateral. A su vez, este patrón se ha correlacionado con procesos encefalopáticos en niños y en adultos con encefalopatías tóxicas y metabólicas, particularmente hepáticas. En este contexto, su presencia es un signo de actividad cerebral normal que predice un mejor pronóstico en estos pacientes. 

Variante TENOIDE.

Descargas rítmicas subclínicas del Adultos (SREDA - Subclinical Rhythmic Electrographic Discharges of Adults)

Es la variante menos frecuente y predominan en la adultez (mayores de 50 años), sobre todo en ancianos. 

Ondas agudas o SINUSOIDALES monomórficas (rítmicas y no evolutivas) en rango THETA (5-7 Hz) ampliamente distribuidas, con máximo sobre regiones parieto-temporales (raro a nivel frontal), bilaterales de pocos segundos a minutos de duración, no asociadas a cambio clínico. Típicamente se observa durante el estado de vigilia y durante la somnolencia (puede persistir durante el sueño). Puede ser provocada por la HIPERVENTILACIÓN. 

Son patrones focales de actividad temporal rítmica que se confunde con crisis eléctricas temporales, pero se pueden diferenciar en que generalmente no son evolutivas y en la ausencia de enlentecimiento postictal. Existe una variante Atípica del SREDA donde evoluciona en frecuencia, típicamente esto ocurre al inicio del brote y se limita al rango de Delta a Theta (luego se mantiene en frecuencia Theta hasta su desaparición). A su vez, tiene la característica de que este patrón puede evolucionar o suprimirse con Benzodiacepinas, lo cual dificulta su diferenciación con la actividad ictal. 

Se ha relacionado con insuficiencia vascular, hipoxia en territorios frontera e incluso amnesia global transitoria.  Actualmente se ha demostrado una correlación con etiología AUTOINMUNE por lo que debe sospecharse la Encefalitis con anticuerpos LGI-1, siendo un marcador específico de la enfermedad.

Morfología	Sinusoidal monomórfica.
Duración	20 segundos a varios minutos.
Frecuencia	5-7 Hz.
Amplitud	Mediana
Distribución	Generalizadas, predominando en región Temporal posterior y Parietal.
Reacción de fase	Bilaterales, pueden ser Asimétricas.

Evolución electroencefalográfica del SREDA:

PRIMERA ÉPOCA.

SEGUNDA ÉPOCA.

TERCERA ÉPOCA.

CUARTA ÉPOCA.

Slow-fused transient:

Cuando un componente puntiforme del RPD precede a una onda lenta (similar a las ondas lentas posteriores de la juventud o al enlentecimiento temporal del anciano), puede simular una descarga de Punta-Onda lenta. Se presenta en un rango desde la infancia hasta la tercera década, con media a los 16 años.

Puntas Occipitales en AGUJA de Ceguera Occipital (Occipitales Spikes of Blindness):

Pueden aparecer desde los 10 meses de vida y típicamente desaparecen al final de la adolescencia. Se presenta en niños con trastornos visuales severos o ceguera (35% en menores de 3 años y hasta un 75% entre los 3 y 14 años), particularmente frecuente en la FIBROPLASIA RETROLENTAL. 

Se presenta esporádicamente o en brotes como puntas repetitivas en región occipital, aunque puede raramente observarse en áreas parietales y temporal anterior o medial. En la infancia tardía, puede seguirse de ondas lentas que desaparecen en la adolescencia. Pueden simular descargas epileptiformes interictales y su aparición clásica durante el sueño las hacen un desafío diagnóstico. Uno de los elementos que ayudan a diferenciarlos a favor de las Puntas en Aguja es la ausencia de ritmo alfa normal (los niños con ceguera parcial o total típicamente tienen AUSENCIA del ritmo alfa normal). 

Morfología	Puntas en AGUJA.
Duración	Muy corta.
Frecuencia	Patrón aislado o en trenes.
Amplitud	50-250 microvoltios.
Distribución	Región Occipital.
Reacción de fase	Uni o bilateral.

Ritmo de Cigánek (Ritmo THETA central de la línea media)

Consiste en brotes de ondas arciformes rítmicas y SINUSOIDALES que pueden observarse con un patrón persistente o creciente/decreciente, en un rango Theta (4-7 Hz) y localizados en la línea media (más prominente en el vértex - Cz). Es más común verlos en adultos y ancianos. En el anciano puede verse una morfología triangular irregular y puntiforme. 

Se presenta en vigilia y durante el sueño ligero (desaparece en estadios de sueño profundo). Se relaciona con tareas cognitivas (por activación de la corteza prefrontal y cingulada anterior), cuando está realizando una praxia o está realizando algo en concreto que requiere concentración y atención; o en momentos de adormecimiento. De hecho, este patrón es reactivo a los estados de alerta, apertura ocular, movimiento de las extremidades y estímulos somatosensoriales.

Se confunde con una lentificación en línea media. Desde sus inicios se asoció a epilepsias focales del lóbulo frontal, pero en estos momentos se considera una variante normal. 

Morfología	Arciforme, sinusoidal o Mu-like.
Duración	3 segundos.
Frecuencia	4-7 Hz
Amplitud	Mayor de 50 microvoltios.
Distribución	Línea media, sobre todo en el vértice (Cz).
Reacción de fase	Uni o bilateral.

Ritmo THETA CENTRAL  de la LÍNEA MEDIA (CIGÁNEK).

Enlentecimiento Temporal del Anciano, Ondas lentas de la Senectud o Transientes DELTA temporales benignos del Anciano.

Se presentan esporádicamente como una onda única o en pares que no interrumpe la actividad de base. Se visualiza una lentificación Theta o Delta (3-8 hz), intermitente, temporal medio y generalmente unilateral. Son marcadamente lateralizadas, particularmente en hemisferio izquierdo. Aparecen generalmente de forma sutil, entremezclados con frecuencias más rápidas. Se presenta en el 30-40 % de pacientes mayores de 60 años durante la somnolencia. Este patrón se atenúa con estados de alerta y la apertura ocular; y se acentúan con la HIPERVENTILACIÓN. 

Morfología	Ondas lentas redondeadas.
Duración	Corta.
Frecuencia	3-8 Hz.
Amplitud	Menor de 70 microvoltios.
Distribución	Temporal, máximo en región temporal anterior.
Reacción de fase	Unilateral.

Referencias a consultar:

• Amin U., Nascimento FA., Karakis I., Schomer D., Benbadis SR. Normal variants and artifacts: Importance in EEG interpretation. Epileptic Disord. 2023; 25:591-648. 
• Koubeissi MZ, Azar NJ. Epilepsy Board Review. A comprehensive guide. Springer. 2017. DOI 10.1007/978-1-4939-6774-2
• Ríos PL, Yacubian ME. El ABC de un buen registro electroencefalográfico. 2016.