Epilepsia con AUSENCIAS INFANTILES (PICNOLEPSIA)

Antecedentes

EDAD: 4-10 años (pico de 5-7 años)

* Cuando comienza a partir de los 10 años, la distinción entre la Epilepsia de Ausencia Infantil y Juvenil depende de la frecuencia de las crisis de ausencia. Es decir, cuando las crisis son diarias, es más probable un diagnóstico de Picnolepsia.

* Cuando el inicio de las ausencias es antes de los 4 años, SIEMPRE descartar un trastorno por déficit del transportador de glucosa 1 (asociado a variantes patogénicas del SLC2A1). Representa el 10% de estas ausencias precoces.

SEXO: Femenino (60-75%).

ANTECEDENTES FAMILIARES (APF): pueden estar presentes.

* Antecedentes de crisis FEBRILES antes del inicio de las ausencias en 10-15%.

* Representa el 18% de las epilepsias en niños de edad escolar.

Etiología

Es una epilepsia de sistemas que involucra los circuitos tálamo-corticales.
Origen Genético.

Genes que confieren un riesgo MONOGÉNICO para la Picnolepsia:

GABRG2
GABRA1
SLC2A1

Clínica

Signo CARDINAL: AUSENCIAS TÍPICAS (BREVES 4-12 segundos con media de 12 segundos) y FRECUENTES con decenas de crisis al día).

Pérdida de conciencia brusca y severa (COMPLETA) con mirada fija, inexpresión facial e interrupción de la actividad.
HIPERVENTILACIÓN provoca las ausencias.

* De hecho, si el niño realiza una hiperventilación adecuada de 3 minutos y no se desencadena un tren de Punta-Onda Generalizada, puede excluirse el diagnóstico de Epilepsia con ausencias infantil.

Automatismos orales y/o manuales (86%) o de apertura ocular con pestañeo y mioclonías periorales (76%). Aunque son frecuentes NO tienen un significado en el diagnóstico.
Pueden haber ligeros elementos mioclónicos en los primeros 3 segundos de la ausencia en ojos y párpados.

* Las mioclonías prominentes durante las crisis de ausencia (elevación de ambos miembros superiores con una postura tónica) sugieren crisis de ausencia mioclónica que se observan en el Síndrome de Tassinari.

NO hay crisis TÓNICO-CLÓNICAS generalizadas ni MIOCLONÍAS antes o durante el estado activo de las ausencias.
Las crisis Tónico-clónicas aparecen de forma infrecuente durante la adolescencia cuando las ausencias han remitido, particularmente en varones (incluso 10 años después del inicio de las ausencias). Generalmente indican la evolución a otro síndrome de EGI.

NEURODESARROLLO: normal.

Diagnóstico

Criterios Diagnósticos OBLIGATORIOS:

Tipo de crisis

NIÑO SANO CON CRISIS DE AUSENCIA TÍPICAS con frecuencia DIARIA en niño entre 4-10 años, inducidas por la HIPERVENTILACIÓN.

EEG

Paroxismos de PUNTA-ONDA a 3 Hz al inicio de la ausencia.

* No se requiere un EEG ICTAL para el Diagnóstico, siempre que el estudio interictal muestre paroxismo de descarga de Punta-Onda Generalizada a 2,5-4Hz.

Criterios EXCLUYENTES:

Edad de inicio	Menor de 2 o mayor de 13 años.
Tipo de crisis	Crisis Mioclónicas o mioclonías palpebrales prominentes. Crisis de ausencias ATÍPICAS, ausencias MIOCLÓNICAS, ATÓNICAS o TÓNICAS. Crisis FOCALES DISPERCEPTIVAS (con alteración de conciencia).
Comorbilidades	Retraso del neurodesarrollo o deterioro cognitivo.
EEG	Enlentecimiento difuso del trazado de base.
Estudio Genético	Variante SCL2A1 patogénica
LCR	Hipoglucorraquia.

EEG

Interictal:

Actividad de base: normal (25% puede tener un leve enlentecimiento del ritmo de fondo).
Puede evidenciarse en el 21-30% una ACTIVIDAD DELTA RÍTMICA INTERMITENTE OCCIPITAL (OIRDA) a 3 Hz (puede tener una frecuencia entre 2,5-4 Hz y una apariencia de muesca). Tienen buen pronóstico.
Paroxismos de Punta-Onda Generalizada a 3 Hz que puede fragmentarse durante el sueño (puede parecer focal o multifocal, pero nunca constante en un área).
Pueden aparecer trenes de Polipunta-Onda durante el sueño, pero no durante la vigilia.

Actividad DELTA rítmica intermitente (OIRDA) en región posterior que se atenúa con la apertura ocular en niña de 9 años con diagnóstico de Epilepsia con Ausencias Infantil.

Ictal:

Descargas de Punta-Onda Generalizada de gran amplitud (máximo frontocentral), RÍTMICAS, SIMÉTRICAS y SINCRÓNICAS a 3 Hz (con un rango entre 2,5-4 Hz). Ocurren en el primer segundo del inicio de la crisis con una frecuencia de 3-3,5 Hz y tienen un enlentecimiento gradual y regular a 2,5-3 Hz.
SIEMPRE que dure más de 3 segundos debe haber una crisis de AUSENCIA CLÍNICA.
NO se observa Punta-Onda LENTA a menos de 2,5 Hz.
En caso de evidenciarse descargas de Polipuntas, lo máximo permitido es 3 Puntas.
Pueden presentarse descargas desorganizadas y breves (menores de 1 segundo) que interrumpen transitoriamente el ritmo ictal con forma de ondas con morfología o frecuencia diferente, pero son menos comunes que en las ausencias juveniles.
NO hay FOTOSENSIBILIDAD.

Punta-Onda a 3Hz en PICNOLEPSIA.

EEG con OIRDA y Punta-Onda en Picnolepsia.

EEG durante HIPERVENTILACIÓN desencadena OIRDA seguido de una descarga de Punta-Onda a 3 Hz.

Neuroimagen

Es normal y no está indicada en los casos con características electroclínicas típicas.
Indicaciones de Neuroimagen (Banderas ROJAS):

Crisis FARMACORRESISTENTES.
EEG con enlentecimiento focal persistente.

Examen Genético

No forman parte de la evaluación diagnóstica inicial.
Indicaciones de prueba genética (BANDERAS ROJAS):

Crisis de ausencia de inicio PRECOZ (menores de 4 años)
Características ATÍPICAS:

Discapacidad intelectual
Microcefalia
Trastornos del movimiento
Resistencia a fármacos anticrisis (NO respuesta a FAC)
Antecedente familiar de crisis epilépticas.

* Ante BANDERAS ROJAS, considerar posibilidad e déficit del transportador de glucosa cerebral (GLUT-1) y realizar:

Análisis de la mutación SLC2A1 (10% de los niños tienen déficit del transportador de glucosa 1) o
Punción Lumbar para determinar el RATIO de Glucosa LCR/Sangre en Ayuna (Glucosa baja en LCR).

* En niños con problemas marcados de aprendizaje, debe realizarse un MICROARRAY CROMOSÓMICO.

Tratamiento

De Elección: MONOTERAPIA con ETHOSUXIMIDA, VALPROATO (Controla las ausencias en el 80%) o LAMOTRIGINA.
Alternativa: LAMOTRIGINA combinada con Valproato, Levetiracetam, Clonazepam.
CONTRAINDICADA: CARBAMAZEPINA, OXCARBACEPINA, ESLICARBAZEPINA, FENITOÍNA, FENOBARBITAL, GABAPENTINA, PREGABALINA, TIAGABINA, VIGABATRINA, LACOSAMIDA.
Pueden retirarse gradualmente en 3-6 meses, después de 2-3 años de libertad de crisis si el EEG se normaliza.
Si déficit de GLUT-1 el tratamiento de elección es la DIETA CETOGÉNICA.

Pronóstico

Favorable (65% remite dentro de los 2 años de inicio o durante la adolescencia, particularmente si edad de inicio temprano y tiene respuesta rápida a los fármacos anticrisis).
La ausencia de automatismos motores se puede correlacionar con un peor desenlace de las crisis.
COMORBILIDAD: pueden asociarse a THDA (60%) y Trastornos del Aprendizaje (25% déficit cognitivo leve).
5-15% pueden evolucionar a una EMJ.

Factores de MAL PRONÓSTICO:

Inicio en menores de 4 años o mayores de 10 años.
Refractariedad temprana.
Fotosensibilidad.
Estado epiléptico de ausencia.
EEG: anomalías focales o en la actividad de base.

Referencias a consultar:

Hirsch E., French J., Scheffer IE., Bogacz A., Alsaadi T., Sperling MR. ILAE definition of the Idiopathic Generalized Epilepsy Syndromes: Position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022; 63:1475-99.
Koubeissi MZ, Azar NJ. Epilepsy Board Review. A comprehensive guide. Springer. 2017. DOI 10.1007/978-1-4939-6774-2.