Epilepsia con AUSENCIAS JUVENIL

EEG en la epilepsias genéticas con Ausencias.

Antecedentes

EDAD: 10-16 años (Pubertad con pico de 10 a 13 años).

SEXO: no tiene predominio femenino.

ANTECEDENTES FAMILIARES (APF): pueden estar presentes.

* Antecedentes de crisis FEBRILES en 6-33% de los casos.

Etiología

Patrón de herencia complejo (Poligénico).
Marcado componente genético que se superpone con la Picnolepsia.

Genes que confieren un riesgo MONOGÉNICO:

GABRG2
GABRA1
CACNA1A
SLC2A1

Clínica

Signo CARDINAL: AUSENCIAS TÍPICAS (se diferencia de las crisis de la Picnolepsia)

MÁS PROLONGADAS (4-30 segundos)
MENOS FRECUENTES (1-10 crisis al día, incluso se caracteriza por no tener crisis diarias).
MENOS COMPLEJA (la pérdida de conciencia es incompleta, siendo capaz de responder órdenes).
Estados epilépticos de Ausencia (20%).

Entre 1-10 años después de iniciar las Ausencias:

TÓNICO-CLÓNICAS (más del 90%) seguidas de Ausencias. EN un 14-27% de los casos pueden preceder a las ausencias.
MIOCLONÍAS esporádicas (más frecuentes en la tarde), es decir, que no siguen el ritmo circadiano típico del Síndrome de Janz.

NEURODESARROLLO: normal.

Diagnóstico

Criterios Diagnósticos OBLIGATORIOS:

Tipo de crisis

Adolescente con crisis de AUSENCIA TÍPICAS con menor compromiso de conciencia y con BAJA frecuencia ictal.

EEG

Paroxismos de PUNTA-ONDA Generalizada a 3-5,5 Hz.

* No se requiere un EEG ICTAL, siempre que el estudio interictal muestre paroxismo de descarga de Punta-Onda Generalizada a 3-5,5 Hz, durante la Vigilia.

Criterios EXCLUYENTES:

Edad de inicio	Menor de 8 o mayor de 20 años.
Tipo de crisis	Crisis Mioclónicas o mioclonías palpebrales prominentes. Crisis de ausencias ATÍPICAS, ausencias MIOCLÓNICAS, ATÓNICAS o TÓNICAS. Crisis FOCALES DISPERCEPTIVAS (con alteración de conciencia).
Comorbilidades	Retraso del neurodesarrollo o deterioro cognitivo.
EEG	Enlentecimiento difuso del trazado de base. Descargas epileptiformes focales unilaterales persistentes. Un registro de mirada fija típica sin tener correlato en el EEG.
Estudio Genético	Variante SCL2A1 patogénica.
LCR	Hipoglucorraquia.

Banderas ROJAS:

Frecuencia de crisis: más de 10 crisis de ausencia por día.
Mirada fija por más de 30 segundos o con confusión postictal (considerar inicio focal).
Evolución de la epilepsia con ausencia de crisis tónico-clónicas generalizadas en ausencia de tratamiento con FAC de amplio espectro para este tipo de crisis.
Discapacidad intelectual o hallazgos patológicos al examen físico neurológico.
EEG:

Ausencia de Punta-Onda generalizada de 3-5,5 Hz durante una Hiperventilación adecuada en pacientes no tratados.
Presencia de enlentecimiento del trazado de fondo.

EEG

Interictal:

Actividad de base: normal.
Paroxismos de Punta-Onda Generalizada a 3-4 Hz (rango de 3-5,5 Hz) que pueden fragmentarse durante el sueño con una apariencia focal o multifocal, pero no es consistente en un área.
NO se observa la actividad DELTA TEMPORAL RÍTMICA INTERMITENTE (OIRDA).
Maniobras de Activación:

PRIVACIÓN DE SUEÑO (Principal desencadenante) incrementan las descargas generalizadas (de hecho, las descargas son más frecuentes y más irregulares que en la Picnolepsia).
HIPERVENTILACIÓN provoca crisis de ausencia en 87% de los casos sin tratamiento.
FOTOESTIMULACIÓN precipita descargas de Punta-Onda generalizada en el 25%.

Durante estados de somnolencia y sueño se observan trenes de Polipunta-Onda desfragmentados.
No se observa Punta-Onda lenta (a menos de 2,5 Hz).

Ictal:

Descargas de Punta-Onda difusas a 3 - 5,5 Hz bilaterales, SINCRÓNICAS con predominio ANTERIOR.
Las descargas desorganizadas son 8 veces más frecuentes que en la Picnolepsia.

* Descarga Desorganizada: interrupciones breves (menores de 1 segundo) y transitorias en el ritmo ictal o la aparición de ondas con morfología o frecuencia diferente durante el ritmo ictal.

Diferencias ELECTROCLÍNICAS entre la Epilepsia con Ausencias INFANTIL y JUVENIL

	Picnolepsia	Epilepsia con Ausencia Juvenil
Edad de inicio	4-10 años (PICO: 6 años).	Pubertad (PICO: 9-13 años).
Sexo	Predominio femenino.	No hay diferencias.
Clínica
Ausencia Típica	Frecuencia DIARIA. Duración de 3-20 segundos Pérdida SEVERA de conciencia	Frecuencia menor. Duración de 5-30 segundos Compromiso menos severo.
Crisis febriles	Ocasional	Ocasional
Crisis Tónico-Clónica Generalizada	Raro que preceda u ocurra durante el periodo de ausencias, pero puede ocurrir más tarde en la evolución.	Puede preceder y frecuentemente ocurre durante el periodo de crisis.
Mioclonías	Excluye si son prominentes.	Excluye si prominentes.
EEG
Actividad de base	Normal con OIRDA en el 21%.	Normal.
Interictal	Punta-onda generalizada 2,5-4 Hz. (su aparición irregular es poco frecuente) Polipunta-Onda solo durante somnolencia y sueño.	Punta-onda generalizada 3-5,5 Hz (su aparición irregular es más frecuente). Polipunta-Onda solo durante somnolencia y sueño.
Fotoestimulación	Precipita descargas generalizadas hasta en 21% de los casos, pero NO induce crisis.
Hiperventilación	Induce crisis de ausencia en 87% de los casos.
Ictal	Punta-Onda generalizada regular a 3 Hz que se precipitan durante la hiperventilación (su presencia desorganizada es poco frecuente).	Punta-Onda generalizada regular a 3-5,5 Hz (su aparición desorganizada es 8 veces más frecuentes que en la Picnolepsia).
Pronóstico	Favorable con REMISIÓN antes de la adultez en la mayoría.	Menos favorable, requiere FAC DE POR VIDA para evitar recurrencias.

Neuroimagen

Es normal y no está indicada en los casos con hallazgos electroclínicos típicos.
Indicaciones:

Características ATÍPICAS.
Farmacorresistencia.
EEG: enlentecimiento focal persistente.

Examen Genético

No forma parte de la evaluación diagnóstica inicial.
Indicaciones:

Discapacidad intelectual
Farmacorresistencia
Deterioro cognitivo marcado.

Tratamiento

De Elección: MONOTERAPIA con VALPROATO/LEVETIRACETAM o asociado a:

LAMOTRIGINA si predominan las las crisis Tónico-Clónico Generalizadas.
ETOSUXIMIDA si predominan las Ausencias. (solo eficaz en crisis de ausencia).

Alternativas de asociaciones: VALPROATO + LAMOTRIGINA + ETOSUXIMIDA.
CONTRAINDICADO: Bloqueadores de los canales de sodio.

* No se recomienda la Etosuximida como monoterapia inicial por la alta probabilidad de crisis tónico-clónicas generalizadas. Deben usarse FAC de amplio espectro para crisis generalizadas.

Pronóstico

Favorable con buen control en la mayoría, pero debe mantenerse tratamiento de por vida (RECURRENCIA si retirada de FAC).
COMORBILIDADES: TDAH y Trastornos del aprendizaje.
Algunos casos evolucionan a Síndrome de JANZ.

Referencias a consultar:

Hirsch E., French J., Scheffer IE., Bogacz A., Alsaadi T., Sperling MR. ILAE definition of the Idiopathic Generalized Epilepsy Syndromes: Position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022; 63:1475-99.
Koubeissi MZ, Azar NJ. Epilepsy Board Review. A comprehensive guide. Springer. 2017. DOI 10.1007/978-1-4939-6774-2.