Actualización en Cardioembolismo Cerebral.

El cardioembolismo cerebral es el subtipo etiológico de ictus asociado con una mayor gravedad clínica, así como a un peor pronóstico y un mayor índice de discapacidad. Representa el 30% de la enfermedad cerebrovascular isquémica (ECV), cifra que indudablemente se incrementa al tener en cuenta aquellos inicialmente clasificados como criptogénicos, pero que se sospecha una fuente embólica como es la fibrilación auricular (FA) paroxística.  Para estos casos se creó en 2014 el término infarto embólico de fuente indeterminada (ESUS, por sus siglas en inglés). El objetivo fue separar aquellos con características clínicas y radiológicas que sugirieran una fuente embólica distante más que una oclusión cerebral in situ de pequeño vaso, para proporcionar, al menos, a un porcentaje de este subgrupo de pacientes, los beneficios de la anticoagulación.

El diagnóstico se basa en la identificación de una fuente cardiaca potencialmente embólica, siendo las más frecuentes la fibrilación auricular, trombos en el ventrículo izquierdo, endocarditis, válvulas protésicas y el foramen oval permeable. Ante la sospecha clínica o por imagen de ictus cardioembólico, debe realizarse como parte del protocolo de cribado un ecocardiograma transtorácico (ETT) siguiendo el método POCUS (point of care ultrasound):

1er paso:

• Visualización del ventrículo izquierdo en busca de disfunción sistólica o acinesia ventricular.
• Evaluar el grado de estenosis mitral.

2do paso:

• Detectar la presencia de placas aórticas complejas (muy frecuente en ancianos), si son >4 mm debe realizarse un Ecocardiograma Transesofágico (ETE) para descartar trombos intraplaca (o si la sospecha es alta a pesar de no encontrar causa embólica en ETT).

3er paso:

• Valorar el tamaño y características de la aurícula izquierda. Si se detecta un patrón de onda A o agrandamiento auricular pueden estar asociado episodios paroxísticos de FA. Lo anterior constituye una indicación de monitoreo electrocardiográfico prolongado para su detección.
• Test salino con microburbujas para detectar foramen oval permeable (FOP), sobre todo sí ictus inhabitual en adultos jóvenes. También debe valorarse si asocia aneurisma septal interauricular.

En los últimos años se está ampliando el concepto POCUS, en el cual se aplica un método de detección de fuentes embólicas realizado por los mismos neurólogos en la sala de ictus. Esto es especialmente útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica donde se puede evaluar la presencia de hipertrofia ventricular significativa, lo que nos guiará a no sobrehidratar para evitar el fallo cardiaco. En caso de shock, permite saber si es debido a insuficiencia cardiaca al verificar si hay colapso de la vena cava inferior. También se puede detectar si asocia derrame pericárdico o taponamiento cardiaco.  

Entre las limitaciones de la detección de fuentes embólicas con ETT (POCUS) está la sospecha clínica de endocarditis (infecciosa o no) y las prótesis valvulares mecánicas. En estos casos, siempre debe hacerse ETE.

Fibrilación auricular

Es la arritmia cardiaca más frecuente y principal causa de embolismo cerebral de origen cardiaco, quintuplicando el riesgo de ictus isquémico en los que la presentan. Se divide en:

• Valvular (aquella asociada a estenosis mitral moderada/severa o a prótesis valvular)
• No valvular.

Su manejo está en constante cambio debido a la repercusión de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención secundaria.  Sobre esto, un estudio poblacional español que abarcó un periodo de 14 años (entre 2005 y 2018), mostró como principales resultados que la incidencia del ictus cardioembólico iba en aumento hasta el año 2012 (momento en el que se introdujeron los NACO), donde ha disminuido o se ha mantenido estable.

Se ha demostrado que el uso de los NACO es tan efectivo como la Warfarina en la prevención del ictus en pacientes con FA y tiene menor riesgo de hemorragia intracraneal, por lo que constituyen los fármacos de elección. Solo se mantiene la preferencia por la Warfarina en el caso de la FA valvular (puesto que el estudio AVERROES solo incluyó casos con FA no valvular y el RE-ALIGN, que comparó Dabigatrán con Warfarina, concluyó que en pacientes con válvulas protésicas tuvieron mayores complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas si tomaban Dabigatrán).

Con respecto a los NACO versus la Antiagregación. El estudio AVERROES comparó Apixabán con Aspirina en pacientes no candidatos al uso de Warfarina, evidenciándose una significativa reducción del riesgo de ictus, sin incrementar el riesgo de hemorragia intracraneal en los casos anticoagulados.

En los casos con FA no valvular, el apéndice auricular izquierdo es el sitio de formación del trombo en un 95%, por lo que su oclusión es una alternativa al tratamiento anticoagulante oral en pacientes con FA. Esto se refuerza con los resultados del estudio PREVAIL (donde se comparó el uso del dispositivo WATCHMAN para cerrar el apéndice versus el uso prolongado de Warfarina) y el estudio PROTECT AF, donde demostraron que es una herramienta de prevención del ictus con bajo riesgo de hemorragias mayores. El ensayo PRAGUE-17 demostró que el dispositivo WATCHMAN no es inferior a los NACO en pacientes con FA no valvular. Actualmente se reserva la oclusión para casos con riesgo alto de complicaciones por el uso de anticoagulación oral prolongada, pero que pueden usarla durante 45 días. Recientemente se ha observado que cuando hay contraindicación absoluta de anticoagulación, es equivalente el cierre del apéndice auricular combinado con doble antiagregación.

Durante la fase aguda no se recomienda anticoagulación parenteral con heparina ni heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como terapia puente, sino que se recomienda iniciar con anticoagulantes orales, puesto que incrementa el riesgo de hemorragia intracraneal sin disminuir el riesgo de recurrencia isquémica.

Uno de los temas más controversiales en el manejo del cardioembolismo, es el momento de iniciar la anticoagulación. Esto se debe a que tanto el riesgo de recurrencia isquémica como de hemorragia intracraneal es mayor durante la fase aguda del ictus.

La contraindicación absoluta de anticoagulación es mucho menos común de lo que se realiza en la práctica clínica. El ejemplo típico es la resistencia para usarse en ancianos, debido al miedo de que se produzcan caídas. La Academia Americana de Neurología (AAN) plantea que dos tercios de los casos con FA y alto riesgo de ictus no están anticoagulados apropiadamente, y que el riesgo de hemorragia asociado a las caídas frecuentes y a la edad avanzada se minimiza ante los beneficios preventivos que ofrece la anticoagulación. Sobre esto, añade que se requieren 295 caídas para igualar el riesgo de no tomar anticoagulantes en pacientes con FA.

En muchos países se sigue la regla del 1-3-6-12 días, la cual se basa en el hecho de que la transformación hemorrágica está relacionada principalmente con el tamaño del infarto, basando la estratificación del riesgo en la neuroimagen.

Las guías europeas utilizan el mismo patrón, pero en vez de basarse en el tamaño de la lesión, priorizan la gravedad clínica según la escala NIHSS. En cambio, la Asociación Americana de Cardiología (AHA) y la Asociación Americana de Ictus (ASA) sugieren iniciar entre 2 y 14 días en pacientes de bajo riesgo de transformación hemorrágica, y luego de dos semanas si el riesgo es alto.

Otro desafío constante en la prevención del ictus en pacientes con FA, es que un 30% estando correctamente anticoagulados desarrollan una ECV isquémica.  Ante esto debe evaluarse:

1.       Adherencia terapéutica al anticoagulante.

2.       Descartar uso concomitante de medicamentos que interaccionen.

3.       Comprobar los marcadores de coagulación.

Una vez descartado estos elementos, deben investigarse otras causas concomitantes (particularmente un mecanismo aterotrombótico, enfermedad de pequeño vaso y estado de hipercoagulabilidad asociado a neoplasias), con el fin de determinar si deben adicionarse otras medidas de prevención secundaria como la antiagregación.

Una de las interrogantes más complejas al decidir el inicio de la anticoagulación son los casos en que concomita un sangrado.  Sobre esto la AAN plantea que cuando existe el antecedente de hematoma intraparenquimatoso de localización profunda (donde prevalece un mecanismo hipertensivo), es seguro el uso de anticoagulación. En el caso de las hemorragias extracraneales, puede iniciarse la anticoagulación una vez esté tratada la causa de la hemorragia.

Cardiopatía atrial (abordaje más extenso próximamente en el tema ESUS)

La fibrosis auricular como causa de formación de trombo intrauricular en ausencia de FA es un mecanismo que ha ido ganando evidencia en los últimos años, incluso se ha demostrado que en pacientes donde concomita una FA, dicha arritmia no es la causa directa. Entre sus marcadores se encuentran el engrosamiento de la aurícula izquierda, incremento de la onda p terminal en V1 y la elevación del Péptido natriurético tipo b.

En el análisis del estudio WARSS donde se comparó el riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con Warfarina versus Aspirina, se evidenció que en los casos con péptido natriurético tipo b > 750 pg/ml existió una disminución del riesgo de ictus y de muerte en el grupo con Warfarina. En el estudio NAVIGATE-ESUS, donde se comparó Rivaroxabán con Aspirina, se observó que en pacientes donde la aurícula izquierda era > 4,6 cm en el ETE existía una disminución del riesgo de recurrencia del ictus en los que tomaban Rivaroxabán. De esto se concluye que los casos con cardiopatía atrial se benefician de anticoagulación.

FOP

Es un defecto congénito del tabique interauricular que, durante maniobras de Valsalva, pueden producir embolismo paradójico por shunt derecha-izquierda, generalmente por trombosis venosa profunda a nivel pélvico. Su diagnóstico se basa en el Test de burbujas a través de un ETT, ETE o Doppler Transcraneal (DTC). Se prefiere el ETE porque visualiza mejor el septum y la asociación de aneurisma del septo auricular.

Un 25% de la población mundial puede tener FOP, de esto se deriva que en el contexto del diagnóstico de un ictus isquémico es importante determinar si es un hallazgo incidental o es la causa. Para esto debe descartarse los mecanismos principales de ictus:

-          Neuroimagen

-          Imagen vascular extra e Intracraneal

-          EKG y Telemetría cardiaca

-          Monitorización cardiaca ambulatoria ≥30 días en ≥ 40 años.

Un segundo escalón diagnóstico sería la Escala de riesgo de embolismo paradójico (RoPE), en la cual una puntuación 9-10 indica que muy probablemente sea la causa. En 2021 se añadió el Sistema de clasificación PASCAL.

El manejo del ictus isquémico asociado a FOP incluye antiagregación (no se ha demostrado mayores beneficios con anticoagulación) y cierre del FOP (especialmente cuando el RoPE es ≥7). Ante la presencia de TVP es de elección la anticoagulación, cuya duración depende de si es provocada o no.

Enfermedad Aórtica

Los ateromas del arco aórtico son causa de ictus isquémico recurrente por mecanismo embólico arteria-arteria, particularmente cuando son >4 mm, ubicados en la porción ascendente, son móviles o ulcerados. Aunque el ETE es muy útil en el diagnóstico, pueden usarse para cribado técnicas no invasivas como la angio-TAC o RMN cardiaca. El tratamiento debe realizarse con estatinas de alta intensidad (Rosuvastatina 20-40 mg/día o Atorvastatina 40-80mg/día) asociadas a antiagregantes, iniciando los primeros 30 días doble antiagregación en casos con bajo riesgo hemorrágico.

La disección de la aorta torácica ascendente es una causa extremadamente rara de ictus isquémico, particularmente relacionada con el Síndrome de Marfán, Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, Síndrome aneurismático de Loeys-Dietz y con la presencia de una válvula aórtica bicúspide. Su clínica se distingue en el contexto de un dolor torácico intenso con irradiación a región interescapular que migra distalmente asociando isquemia selectiva, asimetría de pulsos y manifestaciones vasovagales. Generalmente en el contexto agudo del ictus, se diagnostica al realizar una angio-TAC de cabeza y cuello para descartar oclusión de gran vaso. En pacientes inestables hemodinámicamente, donde la angio-TAC no puede realizarse, es una opción el ETT para identificar disrupción valvular aórtica, efusión pericárdica hemorrágica o taponamiento cardiaco. Su manejo es complicado, puesto que las medidas para estabilizar la disección pueden empeorar la perfusión cerebral del territorio isquémico, extendiéndose el área infartada. Aunque la reparación quirúrgica incrementa el riesgo de transformación hemorrágica del infarto, es generalmente realizada de emergencia teniendo en cuenta que solo con tratamiento médico la mortalidad es de un 60%.

Disfunción ventricular izquierda

Entre el 10 y el 24 % de los pacientes con ECV isquémica aguda padecen insuficiencia cardíaca (IC) crónica.  La IC con caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) incrementa el riesgo de ictus (particularmente alto si es menor del 15%), debido a la formación de trombos en el ventrículo izquierdo y a la asociación de episodios de FA paroxística. De esto deriva la importancia de la monitorización prolongada del ritmo cardiaco en los ictus isquémicos con FEVI baja, con el fin de determinar si es necesario iniciar anticoagulación. De hecho, ante la evidencia de un trombo en el ventrículo izquierdo en pacientes con FEVI disminuida, aunque no tengan un ictus isquémico, es necesario Warfarina por 3 meses y retirarla una vez se visualice una resolución del trombo en la imagen cardiaca. En el subgrupo de ictus con FEVI < 30%, es razonable el manejo con Warfarina, puesto que aún no se ha demostrado superioridad de los NACO.

Infarto agudo de miocardio (IAM)

El mayor riesgo ocurre en las 12 semanas siguientes al IAM tanto en los que tienen elevación del ST como los que no la presentan. Luego de un IAM anterior con elevación del ST o de la asociación de un trombo en el ventrículo izquierdo, los expertos recomiendan el uso de Warfarina por 3 meses. En el resto de los casos debe monitorizarse el ritmo, puesto que en ausencia de FA se prefiere la antiagregación plaquetaria.

Valvulopatías

Las prótesis valvulares, la cardiopatía reumática (asociada a estenosis mitral) y la endocarditis (tanto infecciosa como no infecciosa) elevan el riesgo de ictus.

Los ictus isquémicos en casos con prótesis valvulares biológicas requieren en su evaluación la exclusión de un fallo valvular o que la válvula se haya trombosado o infectado. Una vez se descarte una asociación con FA, debe iniciarse anticoagulación oral con NACO por 3-6 meses seguido de antiagregación.

Por el contrario, en las prótesis valvulares mecánicas requieren anticoagulación con Warfarina. Esto se debe al estudio RE-ALIGN que comparó eficacia de dabigatrán versus Warfarina, demostrándose que en el contexto de prótesis valvulares mecánicas no se recomiendan los NACO. Con respecto al objetivo de control debe lograrse un INR de 2-3 si se trata de la válvula aórtica o de 2,5-3,5 si está en posición mitral. La adicción de aspirina a baja dosis es una opción en casos con bajo riesgo hemorrágico y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

En las valvulopatías reumáticas es fundamental la monitorización prolongada en busca de FA por su frecuente asociación. Ante un ictus con estenosis mitral reumática sin FA, no existe evidencia de la eficacia de anticoagulación. Sin embargo, si asocia FA debe tenerse en cuenta el grado de estenosis mitral, si es leve deben usarse NACO y si es moderada/severa se prefiere la Warfarina.

El riesgo de ictus en las endocarditis es particularmente elevado entre 4 meses antes de diagnosticarse dicha endocarditis y 5 meses después. Debe sospecharse un origen infeccioso en el contexto de una bacteriemia en el que deben aplicarse los criterios de Duke modificados. A su vez, las causas no infecciosas se presentan típicamente en enfermedades reumatológicas como el lupus eritematoso sistémico (LES) con la endocarditis de Libman-Sacks o en los procesos neoplásicos (endocarditis marántica) por el estado de hipercoagulabilidad, especialmente en el adenocarcinoma pancreático y pulmonar. Para el diagnóstico se prefiere el ETE. El patrón del infarto en la neuroimagen puede variar en la de causa infecciosa, pero en la no infecciosa predominan las lesiones puntiformes diseminadas. Ante la sospecha de etiología infecciosa, debe realizarse imagen vascular intracraneal para descartar la presencia de un aneurisma micótico. El manejo depende de la etiología, en las causas infecciosas se inicia antimicrobianos endovenosos por al menos 6 semanas y se valora el subgrupo que requiere intervención quirúrgica. En el contexto agudo, los antitrombóticos están contraindicados. En la endocarditis marántica deben asociarse antitrombóticos al tratamiento oncológico, ya sea NACO o HBPM.  La lesión valvular de Libman-Sacks es independiente a la progresión del LES, por lo que se recomiendan antitrombóticos como las HBPM o Heparina, sin tener en cuenta la actividad de la enfermedad.

Tumores cardiacos izquierdos

Son causas raras de ECV isquémica. Los mixomas auriculares se caracterizan por ser embólicos, mientras que los fibroelastomas de las válvulas aórticas son más trombogénicos. Su manejo requiere la resección quirúrgica asociado a terapia antitrombótica.

Estamos en el siglo de la Neurología, nuestra especialidad ha pasado de ser eminentemente diagnóstica a establecer tratamientos innovadores, e incluso neurointervencionistas. Es vital cambiar nuestra visión sobre el cardioembolismo cerebral. Si bien constituye la repercusión de una enfermedad cardiaca primaria y, por tanto, debe tratarse de forma multidisciplinaria con cardiología. Es función de los neurólogos liderar el proceso diagnóstico, terapéutico y posteriormente el seguimiento de estos casos. Con este fin, debemos ampliar nuestras habilidades (desde la formación en la residencia) para realizar un ecocardiograma transtorácico a pie de cama en la sala de ictus, reconocer el fenotipo ESUS e incrementar la experiencia en el manejo de la anticoagulación. 

Referencias a consultar:

• CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2023;29(2, CEREBROVASCULAR DISEASE):486–500.
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• Pagola J, Pagola C, Juega J, González-Alujas T, Alvarez-Sabin J and Molina CA (2020) The Role of Echocardiography Screening at the Stroke Unit. Front. Neurol. 11:1003. doi: 10.3389/fneur.2020.01003
• Díaz JG, Freixa RP, García JA, Pérez CA, Roldán RA, Antolin FB et al. Epidemiología del ictus cardioembólico y su asociación con la penetración de los ACOD en España: primer estudio poblacional 2005-2018. Rev Esp Cardiol. 2022;75(6):496–505.
• Morales EC, Bustamante AS, Álvarez DE, Martín GM, Paz SL. COMPORTAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DEL INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBÓLICO. Rev Cubana Neurol Neurocir. 2020;10(1):e321. Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu/index.php/neu/issue/view/2020V10N1
• Morales EC, Bustamante AS, Vargas GA. FACTORES PRONÓSTICOS DE MUERTE EN PACIENTES CON INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBÓLICO.  Rev Cubana Neurol Neurocir. 2019;9(2):e:322. Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu/index.php/neu/issue/view/2019V9N2