CÓDIGO ICTUS: cómo actuar ante un ictus agudo y optimizar la reperfusión. 

El Código ICTUS es un sistema organizado de atención urgente que permite identificar, trasladar, diagnosticar y tratar de forma rápida a los pacientes con sospecha de Ictus. En el ictus isquémico, cada minuto puede significar tejido cerebral perdido; por ello, el objetivo no es únicamente reconocer el ictus, sino conseguir que el paciente llegue al centro adecuado y reciba el tratamiento óptimo en el menor tiempo posible.

CÓDIGO ICTUS

¿Qué es el CÓDIGO ICTUS?

Es un sistema de alerta y coordinación activado tanto en el ámbito extra como intrahospitalario, ante una persona con síntomas compatibles con un ictus agudo, cuyo objetivo es reducir al máximo los tiempos hasta el diagnóstico y el tratamiento eficaz. 

El concepto procede de una idea sencilla: TIME IS BRAIN. El ictus isquémico es una EMERGENCIA TIEMPO-DEPENDIENTE. Las terapias de reperfusión (Trombólisis y Trombectomía mecánica) han cambiado radicalmente el pronóstico de los pacientes con oclusión arterial cerebral, pero su beneficio depende en gran medida del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. 

CASCADA ISQUÉMICA DEL ICTUS

ORGANICACIÓN ACTUAL DEL CÓDIGO ICTUS:

  1. Reconocimiento precoz de los síntomas. 
  2. Activación de los servicios de emergencia. 
  3. Evaluación PRE-Hospitalaria. 
  4. Selección del centro de destino. 
  5. PRE-Alerta Hospitalaria. 
  6. Evaluación neurológica y NEUROIMAGEN urgente. 
  7. Identificación de candidatos a REPERFUSIÓN. 
  8. FIBRINÓLISIS intravenosa cuando está indicada. 
  9. TROMBECTOMÍA MECÁNICA cuando existe una oclusión susceptible de tratamiento. 
  10. Traslado a un centro de mayor capacidad cuando sea necesario. 

* NO es una secuencia rígida del tipo primero hacemos todo el estudio y después avisamos. La filosofía moderna: IDENTIFICAR - PREALERTAR - NEUROIMAGEN - DECIDIR REPERFUSIÓN - TRATAR/TRASLADAR. 

TIPOS DE CÓDIGO ICTUS

Es un proceso multidisciplinario diseñado para detectar los ictus isquémicos agudos y trasladarlos para una terapia de reperfusión temprana. 

EXTRA-HOSPITALARIO:

Permite la rápida identificación, notificación y traslado desde el ámbito extrahospitalario a los centros hospitalarios de referencia preparados para realizar tratamientos de reperfusión. 

La evaluación prehospitalaria debe ser rápida, estructurada y orientada al tratamiento, e incluye:

SIGNOS DE ALARMA: Déficit neurológico brusco. 

  • F (face): Desviación de la comisura labial.
  • A (arms): Debilidad o pérdida de sensibilidad de un hemicuerpo.
  • S (speech): Alteración del lenguaje.
  • T (time).

  • Desviación de la mirada. 
  • Alteración de la marcha o coordinación. 
  • Pérdida brusca de visión. 
* No debemos limitar el Código Ictus a una presentación FAST. Un paciente con AFASIA, NEGLIGENCIA, ATAXIA, HEMIANOPSIA, DIPLOPIA O DÉFICIT VISUAL DISCAPACITANTE, puede tener un ictus grave aunque la puntuación NIHSS no sea elevada. Esto es particularmente importante en las oclusiones de circulación posterior y en algunas de mediano vaso.

ESCALA RACE (Rapid Arterial Occlusion Evaluation) 

Es una versión simplificada de la escala NIHSS diseñada para valoración PRE-Hospitalaria. Con el principal objetivo de detectar oclusión de Gran vaso (LVO). 
Puntuación: 0-9 (A mayor puntuación, mayor gravedad del ictus. RACE ≥ 5 tiene alta probabilidad de tener una oclusión de gran vaso cerebral).
ESCALA RACE

Las escalas de gravedad prehospitalaria pueden ayudar a identificar pacientes con sospecha de oclusión de gran vaso (LVO) y facilitar la selección del centro de destino. Sin embargo, ninguna escala sustituye a la evaluación clínica ni debe utilizarse como única razón para descartar un ictus potencialmente tratable.  

PRELLAMADA DESDE EMERGENCIAS MÉDICAS

  1. Edad y Sexo
  2. Situación funcional previa (Discapacidad previa). 
  3. Hora de inicio de los síntomas o último momento conocido bien (LKW: last known well) como ocurre en los Ictus del despertar. 
  4. Gravedad neurológica (Escala de Glasgow si está alterada y Escala RACE de Gravedad prehospitalaria).
  5. Glucemia, Tensión arterial.
  6. Antecedentes relevantes (posible contraindicaciones para Fibrinólisis): Anticoagulación, Cirugía reciente.
  7. Tiempo estimado de llegada.

ESTRATEGIAS DE TRASLADO

DRIP (tPA) AND SHIP (Transfer)

El paciente es trasladado inicialmente a un centro de ictus cercano. Si cumple criterios, recibe fibrinólisis y posteriormente se traslada a un centro cercano con capacidad de trombectomía. 

MOTHERSHIP (Centro TERCIARIO de referencia)

El paciente se transporta directamente a un centro con capacidad de trombectomía cuando la sospecha de oclusión de gran vaso y las características del sistema hacen que esta estrategia sea preferible. 

El estudio RACECAT incluyó pacientes con sospecha de LVO en áreas no urbanas de Cataluña, no demostró que una estrategia global fuera superior a la otra; la selección debe adaptarse al sistema asistencial y depende de: Distancia, Tiempos de transporte, Disponibilidad de trombectomía y de neuroimagen avanzada, Capacidad del centro primario, Funcionamiento del sistema de emergencias, Probabilidad de LVO, Organización territorial, etc. 

DRIP AND STAY / DRIP AND KEEP

El paciente recibe fibrinólisis en el hospital periférico y permanece allí cuando no necesita trombectomía ni un nivel asistencial superior. Esto evita traslados innecesarios. 

TELEICTUS

El Teleictus se ha convertido en un elemento esencial de las redes modernas de atención al ictus. Su objetivo inicial fue permitir que los hospitales sin disponibilidad presencial de un neurólogo especializado pudieran acceder a una valoración neurológica urgente y ofrecer tratamiento de reperfusión segura. 

Sin embargo, su función actual va mucho más allá de una consulta por videoconferencia, pues permite integrar hospitales de diferentes niveles de complejidad dentro de una auténtica red de asistencia virtual. Facilita la valoración clínica, interpretación de la neuroimagen, decisión sobre trombólisis e identificación de pacientes candidatos a trombectomía mecánica. 

El modelo clásico se organiza en torno a dos niveles:

HUB: Es un centro especializado que dispone de neurología vascular con neuroimagen avanzada y capacidad de tratamiento endovascular. 

SPOKE: Es un hospital periférico que puede no disponer de estos recursos de forma permanente. 

Mediante el Teleictus, el especialista del HUB puede valorar al paciente en tiempo real, calcular la NIHSS, revisar la neuroimagen y ayudar al equipo SPOKE a decidir si está indicada la trombólisis intravenosa. Este modelo permite ampliar le acceso a la atención especializada sin necesidad de que todos los hospitales dispongan de un neurólogo vascular presencial las 24 horas. 

La evolución más reciente consiste en trasladar esta valoración al ámbito prehospitalario con el objetivo de reducir los tiempos muertos. El equipo de emergencias puede establecer comunicación el especialista mientras el paciente se encuentra todavía en la ambulancia. 

INTRA-HOSPITALARIO:

Permite la identificación de aquellos pacientes que llegan por sus medios al hospital o se encuentran ingresados en él por otro motivo. 

Una vez que el paciente llega al hospital, el objetivo es evitar tiempos muertos. La prealerta permite que los profesionales estén preparados antes de la llegada del paciente. 

Evaluación neurológica al llegar a Urgencia:

  • NIHSS.
  • Valorar si existe déficit DISCAPACITANTE. 
  • No retrasar el inicio de las terapias de reperfusión por pruebas innecesarias. 

Neuroimagen:

En la mayoría de los pacientes con sospecha de ictus agudo, la TC CRANEAL SIN CONTRASTE permite descartar hemorragia intracraneal y valorar la extensión de cambios isquémicos precoces. 

Cuando existe sospecha de oclusión arterial, debe realizarse imagen vascular, habitualmente ANGIO-TC. 

La TC DE PERFUSIÓN o la RM pueden aportar información adicional en caso de pacientes con ventanas extendidas. 

* La neuroimagen avanzada NO debe ser una causa de retraso cuando el paciente ya cumple criterios para reperfusión y la imagen necesaria para decidir está disponible. 

Decisión de terapia de Reperfusión:

  • Determinar indicación de Trombólisis.
  • Determinar indicación de Trombectomía mecánica y activar neurorradiología intervencionista si procede. 
  • Organizar traslado inmediato si el centro no dispone del tratamiento necesario.
ALGORITMO CÓDIGO ICTUS

FIBRINÓLISIS INTRAVENOSA

Continúa siendo uno de los pilares del tratamiento del ictus isquémico agudo, cuyo beneficio es tiempo-dependiente. En pacientes seleccionados con déficit neurológico DISCAPACITANTE, debe administrarse lo antes posible, dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio o último momento conocido bien. 
* El beneficio es 5 veces mayor si se administra en menos de 1 hora (GOLDEN HOUR).
La decisión debe basarse en si el déficit es DISCAPACITANTE, no únicamente en la puntuación NIHSS. 
* NIHSS BAJO no significa automáticamente  NO TROMBÓLISIS. 
Una afasia aislada o una hemianopsia completa puede tener una puntuación relativamente baja y ser claramente discapacitante. 

ALTEPLASA:

DOSIS: 0,9 mg/kg (MÁXIMO: 90 mg) - 10% en BOLO y el 90% restante en PERFUSIÓN  durante 60 minutos. 

TENECTEPLASA: 

DOSIS: 0,25 mg/kg EV en BOLO (MÁXIMO: 25 mg).

* Tenecteplasa ha adquirido un papel fundamental por sus múltiples ventajas:

  • Administración en BOLO ÚNICO.
  • Mayor ESPECIFICIDAD por la fibrina. 
  • Vida media más PROLONGADA.
  • Facilidad de administración durante el traslado. 

CONTRAINDICACIONES MÁS FRECUENTES:

  1. Tratamiento anticoagulante (INR:  > 1,7 para SINTROM o NACO 48 horas).
  2. Trombocitopenia conocida <100.000/µL (no es necesario esperar el resultado si no antecedentes o no se sospecha).
  3. Cirugía mayor reciente.
  4. Hemorragia intracraneal espontánea previa. 
  5. TCE grave (reciente o durante el ictus).
  6. Sospecha de endocarditis. 
  7. HTA no controlada (si se reduce a <185/105 mmHg, puede administrarse).

ICTUS DEL DESPERTAR - VENTANA EXTENDIDA:

No todos los pacientes con ictus isquémico pueden ser tratados utilizando únicamente la hora conocida de inicio de los síntomas. En aquellos pacientes que se encontraban bien antes de dormir y despierta con déficit neurológico, la hora de inicio es desconocida. Tradicionalmente, el paciente quedaba fuera de ventana terapéutica para trombólisis. 
La ventana temporal ya no es una barrera absoluta para todos los pacientes. En determinados casos puede utilizarse neuroimagen avanzada para identificar tejido cerebral potencialmente recuperable. 

* La NEUROIMAGEN puede sustituir a la HORA DE INICIO como CRITERIO para seleccionar la TROMBÓLISIS. 

MISTMACH (DWI-FLAIR)

La RM cerebral, mediante las secuencias de difusión (DWI) y FLAIR, puede utilizarse como marcador indirecto de la antigüedad del infarto.  

PATRÓN CARACTERÍSTICO: DWI POSITIVA + FLAIR NEGATIVA. 

La lesión aparece hiperintensa en DWI (blanca), indicando la presencia de restricción de la difusión compatible con la isquemia aguda, mientras que todavía no presenta una alteración evidente en FLAIR. Este fenómeno se conoce como MISTMACH y sugiere que el infarto puede ser relativamente reciente. 
El estudio WAKE-UP  evaluó esta estrategia en paciente con ictus de inicio desconocido, déficit neurológico clínicamente relevante y un patrón de DWI + / FLAIR -. La administración de ALTEPLASA produjo una mayor probabilidad de alcanzar un buen resultado funcional que el placebo, sin observarse un incremento significativo de la mortalidad.

VENTANA EXTENDIDA: 4,5-9 HORAS.

La segunda estrategia consiste en utilizar neuroimagen de perfusión (TC DE PERFUSIÓN o RM DE PERFUSIÓN) para seleccionar pacientes que todavía presenta un desequilibrio favorable entre el tejido cerebral ya infartado y el tejido potencialmente recuperable. Se estiman dos componentes:

CORE: tejido cerebral probablemente ya irreversiblemente lesionado. 
PENUMBRA: tejido hipoperfundido pero potencialmente recuperable si se restablece el flujo sanguíneo. 

Cuando existe un MISTMACH CORE-PENUMBRA, significa que existe una cantidad relativamente pequeña de tejido ya infartado (CORE pequeño) en comparación con una región mayor de tejido hipoperfundido pero todavía potencialmente salvable. 

TISSUE CLOCK: esta estrategia cambia el reloj cronológico (cuánto tiempo ha pasado desde el inicio) por un reloj tisular (cuánto tejido cerebral sigue siendo viable). Dos pacientes con el mismo tiempo desde el último momento conocido bien pueden encontrarse en situaciones completamente diferentes. Uno puede presentar un core extenso, mientras que el otro puede conservar una gran cantidad de tejido recuperable. 

La neuroimagen avanzada permite seleccionar pacientes con una evolución más lenta del infarto (slow progressors), que pueden mantener una ventana terapéutica más prolongada. 
El estudio EXTEND evaluó la utilización de ALTEPLASA en pacientes con ictus isquémico que se encontraban fuera de la ventana convencional, utilizando criterios de imagen basados en la presencia de tejido cerebral potencialmente salvable. Se incluyeron paciente entre 4,5-9 horas desde el inicio de la clínica, así como ictus del despertar, siempre que cumplieran los criterios de selección por imagen. La utilización de ALTEPLASA en este grupo de pacientes aumentó la probabilidad de alcanzar un resultado funcional favorable. 
* El mensaje de EXTEND fue similar al de WAKE-UP: la VENTANA TERAPÉUTICA puede EXTENDERSE en paciente cuidadosamente seleccionados cuando la NEUROIMAGEN demuestra la existencia de TEJIDO CEREBRAL POTENCIALMENTE RECUPERABLE.
VENTANA EXTENDIDA EN MISTMACH +

Estas estrategias no significan que todo ictus del despertar o de más de 4,5 horas sea candidato a trombólisis. La selección continúa dependiendo de la situación clínica, extensión del infarto, neuroimagen, contraindicaciones y criterios específicos del protocolo utilizado. 
VENTANA EXTENDIDA - REPERFUSIÓN ICTUS AGUDO

TROMBECTOMÍA MECÁNICA

Constituye una de las intervenciones más eficaces en el ictus isquémico agudo. Los primeros ensayos demostraron un beneficio evidente dentro de las primeras 6 HORAS en pacientes con:
  • Oclusión de GRAN vaso. 
  • Circulación ANTERIOR, principalmente ACI o segmento M1 de ACM. 
  • Déficit clínicamente significativo. 
  • Tejido cerebral potencialmente recuperable. 
Los estudios DAWN y DEFUSE 3 demostraron que determinados pacientes con oclusión de gran vaso de la circulación anterior puede beneficiarse de ampliar la ventana terapéutica entre 6-24 horas. Estos estudios introdujeron una idea fundamental: el tiempo por sí solo no determina la viabilidad del tejido cerebral. 
En DAWN, la selección se realizó mediante un mistmach clínico-core, mientras que DEFUSE 3 utilizó fundamentalmente un mistmach entre el volumen del core y el tejido hipoperfundido mediante técnicas de perfusión. Estó consolidó el concepto del reloj tisular. No todos los cerebros envejecen al mismo ritmo después de una oclusión arterial. 
Algunos pacientes desarrollan rápidamente un infarto extenso, mientras que otros mantienen durante muchas horas una cantidad considerable de tejido potencialmente recuperable. Por ello, actualmente podemos encontrar oclusiones de gran vaso a las 20 horas de evolución que todavía presentan un perfil favorable para reperfusión. 
La guía AHA/ASA 2026 mantiene una recomendación clase I para pacientes seleccionados con oclusión proximal de ACI o M1, 6-24 horas desde el inicio, buen estado funcional previo y ASPECTS ≥6. Además, amplía esta recomendación a determinados pacientes con ASPECTS 3-5.
Durante años, la selección para trombectomía estuvo dominada por una idea aparentemente sencilla: LVO + CORE pequeño = CANDIDATO.
Esta frontera comenzó a desaparecer a partir de 2022. Los ensayos RESCUE-Japan LIMIT, ANGEL-ASPECT, SELECT2, TENSION, TESLA y LASTE estudiaron pacientes con grandes áreas de isquemia establecida, utilizando diferentes combinaciones de ASPECTS bajos y/o volumen de CORE elevado. 
Los resultados cambiaron el paradigma, pues demostraron que la trombectomía puede mejorar el pronóstico funcional incluso cuando existe una extensión considerable de lesión isquémica antes del tratamiento. Un metaanálisis de seis ensayos aleatorizados encontró una mayor probabilidad de mejores resultados funcionales con trombectomía (menor discapacidad en el mRS). También aumentó la probabilidad de independencia funcional y de deambulación independiente. 
La guía AHA/ASA 2026  hace una precisión conceptual importante: el término CORE representa una estimación de tejido cerebral probablemente infartado, pero las alteraciones de TC, DWI o los mapas de perfusión NO deben interpretarse como una frontera absoluta de irreversibilidad tisular. 

CAMBIOS EN LA INDICACIÓN DE TROMBECTOMÍA

ASPECTS 3-5: 

Ya no representa un criterio automático de exclusión para trombectomía. En pacientes seleccionados con oclusión de ACI o M1, NIHSS ≥6 y mRS basal 0-1, puede estar indicada incluso hasta 24 horas en determinados escenarios. 

ASPECTS 0-2: 

La evidencia es más limitada, pero también permite considerarla especialmente en las primeras 6 horas, si presentan oclusión de ACI o M1, NIHSS ≥6, mRS basal 0-1, < 80 años y sin efecto de masa significativo. 

* Sin embargo, no debemos extrapolar esta recomendación a cualquier paciente con ASPECTS bajo. Estos casos requieren una valoración individualizada, integrando: Localización de la oclusión + ASPECTS + Volumen del CORE + Gravedad clínica + Edad + Situación funcional previa + Efecto de masa + Tiempo de evolución. 

OCLUSIÓN BASILAR: 

La evidencia sobre trombectomía en la oclusión basilar ha sido controvertida. Sin embargo, los ensayos ATTENTIO y BOCHE demostraron beneficio. Las guías AHA/ASA 2026 establece una recomendación clase I en pacientes dentro de las primeras 24 horas con oclusión basilar + NIHSS ≥ 10 + mRS basal 0-1 + PC-ASPECTS ≥6. EN este grupo, la trombectomía mejora el pronóstico funcional y reduce la mortalidad. 
La NIHSS puede infraestimar la gravedad de un ictus de circulación posterior. Un paciente con diplopía, ataxia, disartria o alteración de conciencia puede presentar una puntuación relativamente baja. Po ello, ante una sospecha de oclusión basilar, la evaluación debe integrar: CLÍNICA + ANGIO-TC/ANGIO-RM + PC-ASPECTS + ESTADO FUNCIONAL PREVIO + TIEMPO DE EVOLUCIÓN. 

OCLUSIONES DISTALES

M2 PROXIMAL DOMINANTE: la trombectomía puede ser razonable en casos seleccionados (<6 h, NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6, mRS 0–1) aunque el beneficio sigue siendo incierto. 

M2 NO DOMINANTE/CO-DOMINANTE, M3/M4, ACA Y ACP: no existe indicación general de trombectomía. 

REPERFUSIÓN ICTUS AGUDO


INTER-HOSPITALARIO:

Permite el transporte sanitario priorizado desde un hospital sin capacidad de terapias de reperfusión a uno de los centros de referencia. Este circuito es especialmente importante para pacientes potencialmente candidatos a trombectomía. 

TIEMPOS

    TIEMPOS EN CÓDIGO ICTUS

    ERRORES FRECUENTES DURANTE UN CÓDIGO ICTUS

    1- Preguntar solamente ¿Cuándo empezó?: en muchos paciente la respuesta no es fiable. Es preferible determinar el último momentos conocido bien.
    2- Descartar tratamiento de reperfusión porque el NIHSS es bajo: la gravedad debe valorarse también por el carácter DISCAPACITANTE del déficit. 
    3- Esperar a tener todos los análisis listos antes de actuar: no todos los pacientes necesitan esperar todos los resultados analíticos antes de iniciar el proceso de reperfusión. La historia clínica y los tratamientos anticoagulantes son especialmente importantes. 
    4- Retrasar la ANGIO-TC: en pacientes con sospecha de LVO, identificar rápidamente la oclusión puede modificar completamente la estrategia terapéutica. 
    5- Pensar que ASPECTS bajo excluye automáticamente la trombectomía: la evidencia sobre CORES grandes ha cambiado esta práctica. 
    6- Pensar que si ha pasado más tiempo, no tiene criterios de reperfusión: la VENTANA EXTENDIDA ha ampliado considerablemente las posibilidades terapéuticas. 
    7- Confundir TELEICTUS con una consulta telefónica: un programa de teleictus eficaz necesita protocolos, responsabilidades claras, formación, circuitos de traslado y métricas de calidad. 

    Referencias a consultar:

      • Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026.
      • Leon Guerrero CR. Thrombolysis, Thrombectomy, and Antithrombotic Therapy for Acute Ischemic Stroke. Continuum (Minneap Minn). 2026;32(3):775-790.
      • Guzik AK. Key Considerations in Telestroke Program Management. Continuum (Minneap Minn). 2026;32(3):933-939.
      • Gonzalez NR, Khatri P, Albers GW, et al. Large-Core Ischemic Stroke Endovascular Treatment: A Science Advisory From the American Heart Association. Stroke. 2025;56.
      • Psychogios M, et al. Endovascular Treatment for Stroke Due to Occlusion of Medium or Distal Vessels. N Engl J Med. 2025;392:1374-1384.