PROTOCOLO ANTE BACTERIEMIA POR AUREUS

La bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA/SAB) debe considerarse siempre clínicamente relevante. No basta con administrar un antibiótico activo: hay que identificar y controlar el foco, demostrar el aclaramiento de la bacteriemia y descartar endocarditis y focos metastásicos.

Es una infección de elevada morbimortalidad: la mortalidad se sitúa aproximadamente en 15–30% y más de un tercio de los pacientes desarrolla alguna infección metastásica. La endocarditis aparece aproximadamente en el 12%, pero también pueden producirse artritis séptica, osteomielitis vertebral, absceso epidural, absceso de psoas/esplénico, embolias sépticas e infección de dispositivos. La persistencia de bacteriemia ≥48 h identifica un grupo especialmente preocupante.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO PRÁCTICO

1. ¿QUÉ LE PREGUNTO? 

Encontrar la puerta de entrada (FOCO):

  • Dispositivos intravasculares: Catéter venoso, accesos vasculares y hemodiálisis.
  • Cirugía/procedimientos invasivos recientes.
  • Prótesis articulares o vasculares.
  • Marcapasos, DAI u otros dispositivos intracardíacos.
  • Heridas, abscesos, celulitis o infección cutánea.
  • Infección previa por S. aureus.
  • Consumo de drogas IV.
  • Diabetes, inmunosupresión y comorbilidades relevantes.

    • Descartar infección metastásica:

    • Dolor lumbar/cervical → espondilodiscitis, osteomielitis vertebral, absceso epidural.
    • Dolor articular → artritis séptica.
    • Cefalea, confusión o focalidad → embolización/infección del SNC.
    • Disnea o dolor torácico → embolias pulmonares sépticas.
    • Dolor abdominal → absceso esplénico, renal, psoas...
    • Dolor/inflamación de una prótesis → infección protésica.
    • Fiebre persistente → bacteriemia no controlada/endocarditis/foco profundo.
    * La aparición de dolor focal nuevo durante una BSA debe considerarse una posible infección metastásica hasta demostrar lo contrario.
    BIOPELÍCULA DE LA BACTERIEMIA POR ESTAFILOCOCO AUREUS

    2. ¿QUÉ EXPLORO? 

    ¿ESTÁ INESTABLE?

  • Hipotensión/shock
  • Insuficiencia respiratoria
  • Alteración del nivel de conciencia
  • Oliguria
  • Signos de hipoperfusión
  • Disfunción orgánica/sepsis.

    • Dirigida al foco

    • PIEL → heridas, abscesos, celulitis, lesiones de punción.
    • CATÉTERES → eritema, dolor, secreción, signos de infección.
    • CORAZÓN → soplo, insuficiencia cardíaca, estigmas embólicos/endocardíticos.
    • NEUROLÓGICO → conciencia, focalidad, meningismo.
    • COLUMNA → dolor vertebral localizado.
    • ARTICULACIONES → dolor, tumefacción, derrame, impotencia funcional.
    • PRÓTESIS/DISPOSITIVOS → signos inflamatorios o disfunción.

    3. ¿QUÉ PIDO? 

    ANALÍTICA

  • Hemograma.
  • Función renal e iones.
  • Función hepática.
  • PCR (valorar Procalcitonina).
  • Lactato si sepsis/hipoperfusión.
  • Sedimento urinario + Urocultivo si sospecha urinaria.

    • HEMOCULTIVOS DE CONTROL

    * Repetir hemocultivos cada 24–48 h hasta documentar negativización. No basta con que el paciente esté afebril: hay que demostrar el aclaramiento microbiológico.

    * La persistencia ≥48 h se asocia con mayor mortalidad y mayor riesgo de infección metastásica.

    ECOCARDIOGRAMA

    • TRANSTORÁCICO (ETT) a TODOS los pacientes con BSA.
    • TRANSESOFÁGICO (ETE): (Mayor sensibilidad que ETT)

  • Bacteriemia persistente ≥48 h. 
  • Fiebre persistente. 
  • Prótesis valvular. 
  • Dispositivo intracardíaco. 
  • Endocarditis previa.
  • Valvulopatía. 
  • Drogas IV.
  • Embolias.
  • Foco metastásico.
  • Osteomielitis vertebral
  • ETT sospechoso/no concluyente
  • Alta sospecha clínica.

    • IMAGEN

    • Dolor lumbar → RM columna con contraste.
    • Focalidad neurológica → TC/RM cerebral.
    • Dolor articular → Artrocentesis ± imagen.
    • Dolor abdominal → TC abdominal.
    • Síntomas respiratorios → TC tórax.
    • Bacteriemia persistente/foco desconocido → ampliar búsqueda de foco profundo.

    * ¿El PET/TC con 18F-FDG puede ser útil en casos seleccionados, especialmente cuando se sospechan focos metastásicos ocultos o infección protésica, pero su papel sistemático en toda BSA todavía no está establecido.

    4. PIENSA EN ESTAS CAUSAS 

    Ante BSA con foco desconocido + Bacteriemia Persistente buscar sistemáticamente:

    1. ENDOVASCULAR: Catéter, tromboflebitis séptica.
    2. CARDIACO: Endocarditis, dispositivo intracardíaco.
    3. PIEL/PARTES BLANDAS: Absceso, celulitis, herida.
    4. OSTEOARTICULAR: Artritis, osteomielitis, espondilodiscitis.
    5. MATERIAL PROTÉSICO: Prótesis articular/vascular, dispositivos.
    6. FOCO PROFUNDO: Absceso epidural, psoas, esplénico
    7. PULMONAR: Neumonía, embolias sépticas.

    5. TRATA LA CAUSA (ANTIBIÓTICO + CONTROL PRECOZ DEL FOCO)

    TRATAMIENTO EMPÍRICO

    Mientras se desconoce la sensibilidad y el contexto justifica cobertura de MRSA: VANCOMICINA o DAPTOMICINA.Cuando llegue el antibiograma → desescalar inmediatamente a tratamiento dirigido.

    TRATAMIENTO DIRIGIDO

    S. aureus sensible a meticilina (MSSA):

    • DE ELECCIÓN: BETALACTÁMICO (Cefazolina 2g cada 8 horas EV o Penicilina antiestafilocócica - Cloxacilina/Flucloxacilina/Nafcilina).
    • No mantener vancomicina si el paciente puede recibir un β-lactámico.
    • Actualmente se prefiere Cefazolina, que presenta muy buena eficacia y menor nefrotoxicidad que las penicilinas antiestafilocócicas en diversos estudios.

     S. aureus resistente a meticilina (MRSA):

    • Vancomicina: Tratamiento estándar. Monitorización preferentemente mediante: AUC24/MIC objetivo 400–600. Vigilar nefrotoxicidad.
    • Daptomicina: 6-10mg/kg/día EV. En infecciones  graves se recomienda 8-10mg/kg/día. NUNCA utilizar en Neumonía por MRSA.
    • Ceftobiprol: No inferior a Daptomicina para bacteriemia por S. aureus, incluyendo MSSA y MRSA.

    ¿COMBINAR ANTIBIÓTICOS?

    De forma rutinaria, NO. Pues no se ha demostrado que añadir rutinariamente un segundo antibiótico mejore los resultados clínicos de la BSA. Algunas combinaciones pueden acelerar el aclaramiento de la bacteriemia, pero sin demostrar de forma consistente menor mortalidad o mayor éxito terapéutico y, en algunos casos, aumentando toxicidad.

    CONTROL PRECOZ DEL FOCO (No esperar que el antibiótico solucione un foco que necesita intervención)

    • Catéter infectado → retirar cuando esté indicado.
    • Absceso → drenar.
    • Tejido necrótico → desbridar
    • Material protésico infectado → valorar retirada.
    • Endocarditis complicada → valoración multidisciplinar/cirugía cuando proceda.

    6. SEGUIMIENTO.

    ¿HAN NEGATIVIZADO LOS HEMOCULTIVOS?

    Si siguen positivos se trata de una BACTERIEMIA PERSISTENTE:

    No cambiar de antibiótico, sino revisar por qué sigue bacteriémico:

    1. Endocarditis
    2. Catéter no retirado
    3. Absceso no drenado
    4. Prótesis/dispositivo infectado
    5. Osteomielitis/espondilodiscitis
    6. Tromboflebitis séptica
    7. Dosis/exposición antibiótica inadecuada

    Si los Hemocultivos son negativos, hay que decidir la duración del tratamiento antibiótico en dependencia si es una Bacteriemia complicada o no. 

    BSA NO COMPLICADA / BAJO RIESGO

    Clásicamente debe cumplir TODOS:

    ✓ Endocarditis excluida
    ✓ Hemocultivos de seguimiento negativos
    ✓ Defervescencia ≤72 h
    ✓ Sin infección metastásica
    ✓ Sin prótesis/material implantado relevante
    ✓ Foco controlado.

    * Debe mantenerse tratamiento por 2 semanas desde que se controla el foco o el momento de aclaramiento de la bacteriemia. 

    BSA COMPLICADA / ALTO RIESGO

    • Endocarditis
    • Bacteriemia persistente
    • Fiebre persistente
    • Foco metastásico
    • Infección profunda
    • Material protésico infectado
    • Control inadecuado del foco.
    * La duración definitiva depende del foco, habitualmente 4-6 semanas. Puede ser durante más tiempo. 

    SWITCH A VÍA ORAL

    En pacientes muy seleccionados de bajo riesgo, clínicamente estables, con aclaramiento documentado, foco controlado y endocarditis/infección profunda excluidas, existen datos que permiten considerar un switch oral precoz. NO debe extrapolarse a la BSA complicada o de alto riesgo.

    PROTOCOLO ANTE BSA

    SUBFENOTIPOS DE BSA:

    A — Anciano/comórbido → mayor mortalidad.

    B — Joven + nosocomial + catéter + poca comorbilidad → perfil de menor riesgo.

    C — Comunitaria + foco desconocido + inflamación elevada + focos metastásicos → mayor persistencia/recurrencia.

    D — ERC + adquisición sanitaria/nosocomial + catéter → elevada comorbilidad.

    E — Joven + drogas IV + endocarditis → enfermedad complicada.


    PROTOCOLO EN 6 PASOS:

    1. ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO (inicialmente empírico activo frente a MRSA).
    2. CONTROL PRECOZ DE FOCO (sin control de foco puede persistir la bacteriemia pese al antibiótico correcto).
    3. HEMOCULTIVOS DE CONTROL A LAS 48-72 HORAS (obtenerlos cada 24-48 horas hasta documentar negativización. La persistencia más de 48 horas es una señal de alto riesgo). 
    4. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (a TODOS ETT. Realizar ETE si alto riesgo de Endocarditis). 
    5. VIGILANCIA (Buscar activamente endocarditis, focos metastásicos, dispositivos infectados y recaída). 
    6. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 

      • No complicada/Bajo riesgo: 2 semanas.
      • Complicada/Alto riesgo: 4-6 semanas según foco.