ESUS
Una gran proporción de los ictus diagnosticados inicialmente como criptogénicos, se les detecta una fibrilación auricular (FA) paroxística durante el seguimiento. Debido a esto, se creó en 2014 el término ictus criptogénico no lacunar de fuente embólica, conocido como ESUS (embolic stroke of unknown source). El objetivo fue separar aquellos con características clínicas y radiológicas que sugirieran una fuente embólica distante más que una oclusión cerebral in situ de pequeño vaso, para proporcionar, al menos, a un porcentaje de este subgrupo de pacientes, los beneficios de la anticoagulación.
Uno de cada seis ictus isquémicos (17 % - 19 %) es clasificado como infarto embólico de fuente indeterminada (ESUS, por sus siglas en inglés). Ello representa entre 80 % - 90 % del subgrupo clasificado inicialmente como criptogénico, lo cual se asocia con un riesgo de recurrencia de 5 % por año. Este subtipo es aún más relevante en el adulto joven; en él más de 50 % de los ictus se quedan sin una etiología determinada, luego de una evaluación inicial.
El término ESUS constituye un grupo heterogéneo de infartos cerebrales criptogénicos, sugestivos de tener un origen embólico. Para su inclusión en este constructo es imprescindible descartar la etiología lacunar y que, luego de la evaluación vascular completa, no se identifique una causa cardioembólica mayor, ni una obstrucción ateromatosa significativa de las arterias del territorio infartado. 
Con el fin de establecer su diagnóstico, debe realizarse un algoritmo que incluya:
1- Neuroimagen para confirmar el infarto cerebral y excluir la etiología lacunar, según la topografía y el tamaño del área isquémica:
- Lacunar: infarto subcortical en la distribución de las pequeñas arterias perforantes [<1,5 cm en tomografía axial computarizada (TAC) o <2 cm en la resonancia magnética nuclear (RMN)]; se incluye el puente y mesencéfalo.
  • No son considerados lacunares: infartos múltiples simultáneos, pequeños y profundos; infarto bulbar lateral ni cerebeloso.
  • Se excluyen los pacientes con síndromes lacunares clásicos, sin evidencia de lesión en la neuroimagen.
2- Exploración cardiaca [electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones, ecocardiograma transtorácico (ETT) y monitoreo Holter por 24 horas] para determinar la ausencia de origen cardioembólico de alto riesgo [FA permanente o paroxística, trombo intracardiaco, flutter auricular sostenido, válvula protésica, mixoma auricular u otro tumor cardiaco, estenosis mitral severa, disfunción ventricular severa con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <30 %, infarto del miocardio reciente (<4 semanas), vegetaciones valvulares o endocarditis infecciosa].
3- Imagen neurovascular (ultrasonografía doppler cervical y transcraneal, angiotomografía o angiorresonancia) para objetivar la ausencia de estenosis arterial ≥50 % de vasos cervicales o intracraneales correspondientes al territorio infartado; y para excluir las vasculopatías no ateroscleróticas infrecuentes (principalmente, la disección arterial).
4- Ausencia de otra causa específica infrecuente de ECV (arteritis, disección arterial, síndrome de vasoconstricción cerebral o uso de drogas).
En su concepción, no se incluyeron dentro del algoritmo diagnóstico obligatorio de pacientes con sospecha de ESUS la evaluación del cayado aórtico, ni los estudios especiales de trombofilia, a menos que existiera antecedente personal o familiar de trombosis inusual o signos sistémicos sugestivo de estados protrombóticos. Tampoco están incluidos la realización de ecocardiograma transesofágico (ETE) y la monitorización cardiaca prolongada. Sin embargo, estas pruebas tienen un protagonismo esencial si, una vez desarrollado el algoritmo anterior, no se detecta la fuente embolígena. En el caso del ETE, no solo es capaz de determinar el mecanismo subyacente en más de la mitad de los casos, sino que en 8 % modifica la conducta terapéutica de iniciar anticoagulación (Ejemplo: cierre del FOP y administración de antimicrobianos al detectar una endocarditis infecciosa).

Hallazgos clínicos e imagenológicos sugestivos

Existen múltiples hallazgos clínicos que elevan la probabilidad de origen embólico ante un ictus criptogénico. Es el caso del inicio súbito del ESUS con desarrollo de los síntomas en minutos y un déficit neurológico máximo en el momento inicial. Puede evidenciarse una mejoría clínica durante la fase aguda, debido a una recanalización espontánea al fragmentarse el émbolo que solo está ligeramente adherido a la pared arterial, lo cual constituye el signo cardinal del ictus embólico.
Entre las características que sugieren una etiología embólica en la neuroimagen están los infartos con topografía cortical, aquellos con forma de cuña o la presencia de múltiples lesiones agudas que ocupan territorios vasculares diferentes. También es sugestivo de embolismo cerebral el hallazgo imagenológico de un flujo sanguíneo normal en la arteria, que suple el territorio infartado o la presencia de transformación hemorrágica por reperfusión del área isquémica. Así mismo, en ictus indeterminados con clínica y tomografía que evidencian una lesión única, la RMN puede identificar infartos silentes en otros territorios vasculares que apuntan también a un mecanismo cardioaórtico. 

Espectro etiológico

Una vez se confirma el diagnóstico de infarto embólico de origen incierto, el siguiente paso es considerar el amplio abanico de posibles fuentes embolígenas. Existe el criterio global de que ante el embolismo cerebral criptogénico debe buscarse una fuente cardioembólica oculta. Se ha estimado que 58 % de los pacientes con ESUS son debido a embolismo cardiaco. Sin embargo, es controversial que las fuentes cardioembólicas menores son frecuentemente hallazgos coincidentes y, por tanto, no siempre queda establecido su relación causa-efecto.
Se ha demostrado que la composición del trombo difiere en dependencia de su mecanismo fisiopatológico, lo cual permite dividir los ictus en cardioembólicos y no cardioembólicos. Los primeros se denominan trombos rojos y son ricos en fibrina y leucocitos, mientras que en los de origen no cardiaco (trombo blanco) predominan las plaquetas y los eritrocitos. En un estudio publicado en 2016 se realizó el análisis histopatológico del trombo extraído, mediante trombectomía mecánica, en 145 pacientes. Se concluyó que la mayor parte de los ictus criptogénicos tenían trombos de origen cardioembólicos.
Una forma dinámica de organizar el pensamiento clínico para el diagnóstico etiológico y, a su vez, el manejo terapéutico de estos pacientes sería desglosarlo inicialmente en cuatro etiologías principales:
1- Mecanismo embólico arteria-arteria, que incluye las placas subestenóticas cervicales y las aórticas.
2- Detección de episodios paroxísticos de FA o la presencia de una cardiopatía atrial como sustrato trombogénico que antecede a la disritmia. 
3- Detección del FOP ante un fenotipo clínico sugestivo.
4- Determinación de la asociación con cáncer.

Ateroesclerosis subestenótica

Las placas ateroscleróticas pueden pasar inadvertidas cuando no producen estenosis significativa y pueden causar ictus a través del mecanismo embólico arteria-arteria. Con los sistemas de clasificación actuales se necesita una estenosis ≥50 % para definir etiología aterotrombótica. Sin embargo, una placa menor que sea inestable es capaz de romperse y producir una oclusión a distancia, sobre todo aquellas irregulares o ulceradas. Por lo anterior, se sugiere que, más que una valoración cuantitativa de la placa subestenótica, ante un patrón embólico, donde se descarta origen cardiaco, debe confirmarse si coincide topográficamente con la lesión y se deben buscar signos de inestabilidad de dicha placa.
La angiorresonancia cervical es capaz de detectar placas subestenóticas complicadas (hemorragia intraplaca) ipsilaterales en 22 % de los ictus criptogénicos. Esto favorece la hipótesis de que la hemorragia intramural induce a un estado protrombótico que promueve la formación embólica. El criterio de estenosis significativa está basado en el riesgo-beneficio de la endarterectomía carotidea y no en su base fisiopatológica. Esto asociado a que las guías terapéuticas solo recomiendan el uso intensivo de estatinas, una vez se presume origen ateroesclerótico, demuestra la importancia de determinar la relación causa-efecto de placas subestenóticas ante un ictus criptogénico, lo cual puede modificar la conducta clínica para prevenir su recurrencia.

Enfermedad del arco aórtico

Una forma infradiagnosticada del embolismo arteria-arteria es la embolización retrógrada durante la diástole, desde placas complejas en la parte proximal de la aorta descendente. A pesar de que el ETT puede detectarlas, su resolución es limitada al evaluar el grosor, lo cual se correlaciona con el riesgo embólico. Debido a esto, es de preferencia el ETE, el cual detecta placas aórticas complejas con más frecuencia en pacientes con ictus que en controles. Se ha demostrado que las placas >4 mm tienen mayor riesgo de ictus embólico y también de recurrencia, sobre todo si son en la porción ascendente. Su relevancia clínica está en que es una de las fuentes de ESUS que no se beneficia de la anticoagulación. Así mismo, se reporta en la literatura de infartos pontinos >2 cm que se anticoagulan al incluirse dentro del grupo ESUS y realmente son secundarios a microateromatosis de ramas perforantes de la arteria basilar.

Fibrilación auricular paroxística oculta o silenciosa

El embolismo cardiaco debe verse como una línea temporal que va desde la presencia de episodios de FA no detectada, hasta un momento inicial en pacientes con sustrato trombogénico en la aurícula izquierda en ausencia de FA. Hasta 4 de cada 10 pacientes clasificados inicialmente con ESUS se les detecta una FA paroxística, la cual representa la fuente cardioembólica mayormente detectada en este subgrupo de ictus. La probabilidad de detectarla es directamente proporcional al tiempo que dure la monitorización, donde una monitorización por 72 horas cuadriplica su detección con respecto al monitoreo de 24 horas. El ensayo EMBRACE demostró que el seguimiento ambulatorio durante 30 días con un dispositivo externo de grabación continua tiene mayor sensibilidad que el monitoreo Holter por 24 horas, en detectar episodios de FA mayores de 30 segundos. Por su parte, el estudio CRYSTAL-AF extendió la monitorización a los 6 meses y 3 años; demostró que su prolongación por largos periodos continúa aumentando la detección de esta arritmia en ictus criptogénico. Sobre esto, se publicó en 2016 un estudio observacional donde se implantó un dispositivo cardiaco durante un año en 75 pacientes con ictus o ATI criptogénico que tenían asociado al menos un factor de riesgo para FA. Se detectó que un tercio de los casos tenían fibrilación auricular.
Se han descrito múltiples predictores sugestivos de que la etiología del ictus embólico es una FA silenciosa. Estos son la edad avanzada, prolongación del intervalo PR, dilatación de la aurícula izquierda y la evidencia en neuroimagen de infartos embólicos previos. En 2015 se realizó una telemetría cardiaca móvil por 28 días en 227 pacientes con ictus criptogénico, para detectar que subgrupo de estos se beneficiarían de una monitorización cardiaca prolongada. Se comprobó que 33 % de los pacientes >60 años y con evidencia radiológica de infarto previo cortical o cerebeloso tenían FA; solo hubo un 4 % de casos que no presentaron estos factores. Esto indica que ambos son predictores independientes de FA, es decir, que los pacientes >60 años tienen mayor riesgo de que la causa subyacente del ictus sea una FA no detectada.
Otro estudio observacional realizado por dos años a 83 casos con ESUS, mediante monitoreo cardiaco, concluyó que la presencia de infartos bilaterales se asocia con el hallazgo de FA silenciosa. Es válido destacar que, aunque la presencia estos factores predictores incrementa la posibilidad de detectar FA, existe un subgrupo de pacientes donde se confirma esta arritmia sin presentarlos y, por tanto, se beneficiarían también de un monitoreo cardiaco.

Cardiopatía atrial

En un número considerable de ictus criptogénico se sospecha una fuente cardioembólica, pero solo en un tercio de estos se manifiesta la FA, incluso, luego de tres años de monitoreo continuo; es un reto detectar episodios fugaces de FA. El ensayo ASSERT, realizado en pacientes hipertensos >65 años, sin antecedente de FA, con seguimiento durante 2,5 años, mostró que un 35 % presentan episodios subclínicos de FA y que no existe una relación temporal entre la aparición del ictus y la FA pues solo 25 % - 30 % tuvieron FA treinta días previos al ictus. De esta forma, emerge la cardiopatía atrial como causa subyacente.
La asociación de FA con ictus es más compleja que un simple mecanismo causa-efecto. Pueden actuar otros factores sistémicos (edad, obesidad, diabetes mellitus, HTA y apnea del sueño) los cuales producen anomalías histológicas auriculares (sustrato necesario para la aparición de FA). Además, está demostrado que una inflamación sistémica puede jugar un rol fundamental en el desarrollo de FA luego de un ictus, al promover el remodelado eléctrico y luego estructural de la aurícula. Estos hallazgos han propuesto la inflamación como diana terapéutica para prevenir las modificaciones auriculares y, por tanto, la aparición de FA. Son estudiados, actualmente, fármacos potenciales como estatinas y esteroides.
El término cardiopatía atrial representa los cambios auriculares que preceden a la aparición de la FA (dilatación, fibrosis, disfunción endotelial y de los miocitos). Las modificaciones estructurales incluyen un aumento del tamaño auricular y el desarrollo de fibrosis. Esta última puede detectarse al observar un realce retardado en la RMN que corresponde con áreas de bajo voltaje. Por su parte, los cambios eléctricos dependen de cambios en la función de los canales iónicos y en el llamado remodelado autonómico, sobre todo del sistema parasimpático. Las venas pulmonares son la región de la aurícula izquierda más densamente inervada por el sistema autónomo, lo cual justifica la denervación de esta zona a través de la ablación por catéter.
Las anomalías estructurales y funcionales, tanto de la aurícula como del apéndice auricular izquierdo (AAI) (especialmente si tiene forma de coliflor) en ausencia de FA, son determinantes mayores para el riesgo de ictus. Se evidencian cifras de que un 35 % - 45 % de los ictus sin FA presentan una cardiopatía atrial. 
Los marcadores capaces de identificar aquellos sujetos con cardiopatía atrial y alto riesgo de FA silente, luego de un ictus criptogénico, son la elevación de los niveles séricos del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP), agrandamiento auricular izquierdo, contracción auricular prematura, taquicardia supraventricular, aumento del intervalo PR o un patrón de dispersión de la onda P en la derivación V1 >5,000 μV·ms (que se asocia a hipertrofia y presiones de llenado elevadas).
El hallazgo electrocardiográfico de una onda P de fuerza terminal en V1 está presente en 20 % - 28 % de los pacientes con ESUS. Recientemente, se demostró que se asocia inversamente con la presencia de embolismo arteria-arteria por placas subestenóticas inestables, tanto a nivel del cayado aórtico, como cervical o paradójico, incluido el FOP. Sin embargo, en jóvenes es baja la presencia de factores de riesgo vascular, remodelado auricular y disfunción ventricular, pero tienen alta incidencia de foramen oval permeable.

Foramen oval permeable

Es un defecto embrionario del tabique interauricular que está presente en 25 % de los adultos sanos y es detectado principalmente en menores de 55 años con ictus criptogénico. Se han estudiado dos mecanismos potenciales. El principal es a través del embolismo paradójico, donde un trombo de origen venoso pasa a la circulación sistémica. El otro sería mediante la presencia de coágulos intracardiacos, derivados de arritmias desarrolladas en el contexto de un aneurisma del septum auricular o de una trombosis in situ a nivel del foramen o de dicho aneurisma.
Una tercera parte de los pacientes con ESUS presentan FOP, el cual representa el segundo hallazgo más frecuente en el ecocardiograma transesofágico. Aun es controversial si la presencia de FOP presenta una asociación significativa con la ocurrencia de ictus. Con este fin se creó, la escala ROPE (Risk of Paradoxical Embolism) en base a 10 puntos, donde una puntuación alta significa que el FOP es el mecanismo probable del ictus. Se ha establecido un fenotipo clínico al ser observado, sobre todo, en jóvenes sin factores de riesgo importantes y con infartos corticales; mientras que en ancianos con riesgo vascular y con infartos de territorio profundo es un hallazgo incidental. Esto fue apoyado por el hecho de que el índice de recurrencia durante dos años en pacientes con ROPE elevado fue de 2 %, mientras que en ROPE bajo fue de 20 %.
En contraposición a lo anterior, se encuentra, actualmente, el poco reconocido síndrome de Bayés (otro de los biomarcadores de la cardiopatía atrial). Este es una condición arritmogénica subclínica, caracterizada por un bloqueo interauricular avanzado que motiva la aparición de arritmias supraventriculares, particularmente flutter auricular y FA. A diferencia del fenotipo establecido por la escala ROPE, se reportan una elevada incidencia de dicho bloqueo interatrial en adultos jóvenes con ictus criptogénico y FOP. Estos sugieren la presencia de arritmias auriculares como una posible causa en estos pacientes. Existe la disyuntiva de si debe iniciarse tratamiento preventivo con antiarrítmicos y anticoagulantes en los casos que presentan dicho síndrome y aún no han desarrollado taquiarritmias auriculares, puesto que se ha demostrado que representa un factor de riesgo importante para ECV asintomática, ictus cardioembólico y deterioro cognitivo vascular. El mecanismo propuesto ante la presencia de FOP sería un embolismo paradójico, por lo que debe buscarse la presencia de trombos venosos, no solo para confirmar la causalidad del FOP, sino para las modificaciones terapéuticas necesarias. Son asintomáticas 80 % de las trombosis venosas profundas (TVP). Ello enfatiza la necesidad de su screening en pacientes con ESUS y FOP, sobre todo, la venografía por RMN para detectar TVP pélvica aislada.

Implicaciones terapéuticas

El estudio WARSS concluyó que en 15 % de sus pacientes con ictus no cardioembólicos la localización tomográfica de la lesión sugirió fuente embólica. Estos pacientes tuvieron un índice de recurrencia de 12 % con warfarina y de 18 % con ácido acetilsalicílico (ASA). Los resultados sugirieron que la anticoagulación podría ser más eficaz en estos casos. Sin embargo, la heterogeneidad de las fuentes embólicas hace imposible generalizar la conducta terapéutica en los pacientes con ESUS.
Existe la tendencia a distinguir dos fenotipos opuestos: aquellos en que los estados de bajo flujo sanguíneo predisponen la formación de trombos rojos (donde la anticoagulación es útil) y los que tienen un sustrato aterotrombótico con formación de trombo blanco (donde los antiagregantes son la mejor elección). Ante esta disyuntiva aparece una hipótesis para los pacientes con ESUS recurrentes que plantea si es racional inhibir simultáneamente la formación de ambos trombos al combinar los nuevos anticoagulantes orales (NACO) con el ASA. El ensayo COMPASS demostró que bajas dosis de rivaroxabán, asociado a ASA, tuvo una significativa disminución del riesgo de ictus en comparación con la antiagregación en monoterapia.

Antiagregación en ateroesclerosis subestenótica y del arco aórtico

En los resultados del ensayo ARCH, la anticoagulación no demostró ser superior a la antiagregación en los ictus criptogénicos con placas aórticas >4 mm. Tampoco el tratamiento quirúrgico representó la elección ante placas carotideas no estenóticas. En ambos casos se mantiene la antiagregación como tratamiento de elección.
Anticoagulación en la cardiopatía atrial y fuentes cardioembólicas menores
Los trombos cardiacos tienen tendencia a alojarse en el AAI en pacientes fibriladores. Al visualizar la cardiopatía atrial, como uno de los estadios evolutivos de un proceso degenerativo cardiaco que culmina en la FA, es lógico suponer que la causa del ictus en dicha cardiopatía también sea la formación de trombos en el mismo apéndice.
Debido a la composición del trombo cardiaco, la anticoagulación ha demostrado ser superior en la prevención del tromboembolismo con respecto a la antiagregación. Aunque la warfarina se asocia a una reducción del riesgo de ictus isquémico (65 %), presenta varios factores negativos como son el riesgo de complicaciones hemorrágicas, un perfil farmacocinético inestable con necesidad de monitoreo frecuente del efecto anticoagulante, control de la dieta y ajuste de dosis. La aparición de los NACO ha permitido mantener la anticoagulación en aquellos que no son candidatos para usar la warfarina. El estudio AVERROES demostró la superioridad del apixabán con respecto al ASA, puesto que el primero tuvo una disminución del riesgo de embolismo cerebral o sistémico de un 55 %; además de que ambos grupos de pacientes tuvieron un perfil similar de complicaciones hemorrágicas.
En dos estudios realizados en pacientes con ESUS, para determinar la eficacia de los NACO en la prevención secundaria, se utilizó en el primero rivaroxabán (NAVIGATE ESUS) y en el otro dabigatrán (RE-SPECT ESUS). No se encontraron diferencias significativas con respecto a la antiagregación. Es válido mencionar que se evaluaron todas las causas de ESUS y no solo los pacientes con cardiopatía atrial. Con el fin de estratificar el subgrupo con cardiopatía atrial se está realizando el estudio ARCADIA bajo la hipótesis de que el apixabán es superior a la ASA para prevenir la recurrencia de ictus.
La anticoagulación también ha demostrado beneficios en la FA paroxística, en pacientes no fibriladores con FEVI baja y en ictus embólicos recurrentes asociados a fuentes cardioembólicas menores. Sin embargo, en los países latinoamericanos es frecuente que, a pesar de tener una indicación evidente, no se instaure la anticoagulación.
La RMN con contraste es superior al ETE pues detecta trombos en el ventrículo izquierdo en pacientes con ESUS que tienen el antecedente de infarto de miocardio o disfunción ventricular izquierda (FEVI < 50 %). Lo anterior eleva la sensibilidad de un 40 % a un 88 %. Con la neuroimagen también se puede detectar otras fuentes cardioaórticas como trombo en el AAI, masas intracardiacas, FOP y placas aórticas. A esto añade, una estrategia conservadora muy oportuna. Aunque 30 % es el valor de la FEVI que se toma como evidencia de fuente cardioembólica mayor, quizás elevarlo a 40 % sea más efectivo para predecir riesgo de recurrencia de cardioembolismo cerebral y, por tanto, para iniciar anticoagulación.
Conducta terapéutica ante el foramen oval permeable
Las opciones terapéuticas incluyen el cierre endovascular del FOP asociado a antiagregación, antiagregación aislada o anticoagulación. Un metaanálisis realizado en 2018 demostró que en los ictus o ATI criptogénicos en <60 años con FOP, el tratamiento de elección es el cierre percutáneo asociado a antiagregantes, pues reduce en un 60 % el riesgo de recurrencia. Teniendo en cuenta el fenotipo clínico y por neuroimagen, el FOP representa menos de 5 % de los ictus profundos en ancianos, mientras que en los jóvenes sin factores de riesgo vascular y con ictus superficiales puede llegar a 90 %. Existe la disyuntiva de si el uso de los NACO, al ser efectivos en la prevención de la trombosis venosa y tener menos riesgo de sangramiento que la warfarina, representan una mejor opción que el cierre percutáneo. Esto se refuerza ante el alto índice de aparición de episodios de FA (4 %) o flutter en los primeros treinta días, luego del procedimiento endovascular.
La Academia Americana de Cardiología y las guías americanas de ictus plantean que ante el ictus criptogénico asociado a FOP sin evidencia de TVP pélvica, la antiagregación representa la primera línea. No hay evidencia que soporte el beneficio del cierre endovascular. Mientras que, si existe una TVP, se debe indicar la anticoagulación. El cierre quirúrgico dependerá del riesgo de recurrencia de la trombosis venosa profunda.

Neoplasia oculta

Aunque el tratamiento del cáncer puede disminuir el riesgo de ictus, las estrategias antitrombóticas preventivas son motivo de debate. Durante mucho tiempo se asumió que la primera línea sería la anticoagulación al asociar el ictus con un estado de hipercoagulabilidad con formación de trombos en el ventrículo izquierdo. Actualmente, se ha demostrado que solo 12 % de los ictus se asocian a coagulopatías y que el mecanismo aterotrombótico es la principal causa en los pacientes oncológicos. Ante esto se genera el cuestionamiento de si los anticoagulantes son necesarios en estos casos, que se asocian además a supresión de la médula ósea, mayor riesgo hemorrágico y necesidad de procederes invasivos.
Si se consideran los infartos cerebrales embólicos indeterminados como un fenotipo clínico, con criterios específicos, es posible realizar en estos un algoritmo diagnóstico estratificado con medios diagnósticos más avanzados. Esto disminuye el número de casos que permanecen criptogénicos, lo que a su vez permite utilizar con mayor certeza un tratamiento específico en dependencia del mecanismo fisiopatológico. La evidencia científica actual permite concluir que, a diferencia de la hipótesis formulada en el momento de su creación, los pacientes incluidos dentro del término ESUS representan un amplio y heterogéneo grupo que no permite generalizar el uso de la anticoagulación.

Referencias a consultar:

Morales EC, Vargas GA, Bustamante AS. Algoritmo diagnóstico y terapéutico ante el ictus embólico de etiología indeterminada. Rev Cubana Neurol Neurocir. 2020;10(2):e342. Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu/index.php/neu/issue/view/2020V10N2